Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Совета депутатов г. Черногорска Республики Хакасия от 22 сентября 2015 г. N 409 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного решения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Положению "Об установлении, назначении, выплате
и перерасчете размера ежемесячной доплаты к государственной или
страховой пенсии лицам,
замещавшим должности муниципальной службы муниципального
образования город Черногорск"
(с изменениями от 28 декабря 2010 г., 22 сентября 2015 г.)

                                    Главе муниципального образования

                                    город Черногорск

                                    __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                                    __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    __________________________________

                                    (должность заявителя)

                                    __________________________________

                                    (домашний адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Положением "Об установлении, назначении выплате и перерасчете размера ежемесячной доплаты к государственной или страховой пенсии лицам, замещавшим должности муниципальной службы муниципального образования город Черногорск" прошу установить мне,

замещавшему должность ___________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование должности, из которой рассчитывается месячный заработок)

ежемесячную доплату к страховой пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии).

страховую пенсию ____________________________________________________

_________________________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в __________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование органа, производящего выплату пенсии)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Республики Хакасия и иного субъекта Российской Федерации, выборной должности, должности в выборных органах местного самоуправления должности федеральной службы, должности гражданской службы Республики Хакасия, иного субъекта Российской Федерации или должности муниципальной службы, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, при установлении в соответствии с законодательством Республики Хакасия и иного субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к государственной пенсии или при изменении размера пенсии в связи с перерасчетом по моему личному заявлению обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в администрацию города Черногорска.

Причитающуюся мне сумму ежемесячной доплаты к пенсии прошу перечислять

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

на мой текущий счет N ________________________________________________

_________________________________________________________________

филиал ____________________________________________________________

_________________________________________________________________

     "_____" _________________ г. __________________________

     (дата)   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" ________________ г.

Место для печати (дата)

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

уполномоченного регистрировать заявления)