Приложение. Стандарты медицинской помощи и алгоритмы работы фельдшера (акушерки) амбулатории и фельдшерско-акушерского пункта (ФАП)

Приложение
к приказу Минздрава Хакасии
от 25.12.2009 г. N 844

Стандарты медицинской помощи и алгоритмы работы фельдшера (акушерки)
амбулатории и фельдшерско-акушерского пункта (ФАП)

I. Общие положения.

В целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Республики Хакасия, одним из приоритетов государственной политики является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни, повышения доступности и качества медицинской помощи.

Организация медицинской помощи в сельской местности имеет ряд особенностей: малое количество обслуживаемого населения, проживающего на большой территории, недостаточно развитая сеть коммуникаций, преобладание неработающего населения и пенсионеров, отсутствие возможности права выбора медицинского учреждения.

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) как первый этап непрерывного процесса охраны здоровья населения, диктует необходимость ее максимального приближения к месту жительства и работы людей. Развитие первичной медико-санитарной помощи и совершенствование профилактики заболеваний является одним из ведущих направлений приоритетного национального проекта "Здоровье". Основным принципом ее организации является территориально - участковый. Роль ФАПов и амбулаторий в таких условиях огромна и максимально приближена к населению.

Низкая обеспеченность сельского здравоохранения Республики Хакасия врачебными кадрами (укомплектованность штатных должностей менее 40 %) возлагает ответственность за оказание ПМСП населению по месту жительства на фельдшеров ФАПов и амбулаторий.

В 2010 году впервые работа фельдшеров по оказанию амбулаторной помощи планируется в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС). Данный стандарт медицинской помощи определяет объем организационной, лечебно-диагностической и профилактической работы, относящийся к обязанностям фельдшера и подлежащих оплате из средств ОМС.

Первичная медико-санитарная помощь представляет первый этап непрерывного процесса охраны здоровья населения, что диктует необходимость ее максимального приближения к месту жительства и работы людей. Основным принципом ее организации является территориально - участковый. Штатные нормативы участковых больниц, сельских врачебных амбулаторий и ФАП определены Приказом Минздрава СССР от 26 сентября 1978 года N 900 (в редакции от 23.12.1986 г.)

II. Организация работы фельдшера ФАП и амбулатории.

ФАП являются структурными подразделениями центральных районных больниц. Рекомендуемый норматив числа жителей для организации фельдшерско-акушерского пункта - 700 человек и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения не менее 5 км. Если расстояние до ближайшего медицинского учреждения превышает 7 км, то фельдшерско-акушерский пункт можно организовать в населенных пунктах с числом жителей 300 - 500. Работа ФАПа должна строиться согласно положению о ФАПе и должностным инструкциям (приложения 1 и 2).

Список необходимого оборудования ФАПа отражен в приложении 3. Перечень учетно-отчетной документации, ведение которой обязательно на ФАПе, приведен в приложении 4.

Фельдшер, работающий на ФАПе, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной остановке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые травмы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда, отравления, утопления, электротравмы.

Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения. Основной целью ее является осуществление комплекса мероприятий, направленных на организацию и планирование диспансеризации работающего населения, детей, ветеранов ВОВ, отдельных категорий граждан.

Важным разделом деятельности фельдшера (акушерки) является охрана здоровья матери и ребенка. Значительное место в этой работе занимает патронаж беременных, родильниц и новорожденных, а так же детей до 1 года.

К профилактическим мероприятиям, ответственность за которые возлагается на фельдшера, относится проведение профилактических прививок детям и вакцинопрофилактика взрослого населения. Фельдшер формирует списки подлежащих вакцинации и проводит прививки совместно с участковым врачом согласно графика.

Фельдшер осуществляет оказание медицинской помощи больным на дому. Порядок лечения больных на дому определяет врач сельского врачебного участка, в экстренных случаях сам фельдшер. При оставлении больного на дому фельдшер извещает об этом врача сельского врачебного участка и осуществляет оказание доврачебной помощи и наблюдение за больным.

Одним из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП является проведение первичных противоэпидемических мероприятий при возникновении очагов инфекционных заболеваний, а так же работа, направленная на выявление инфекционных заболеваний среди населения, определение круга контактных лиц и наблюдение за их состоянием здоровья.

Основным медицинским учреждением в сельской местности, на базе которого формируется сельский врачебный участок, является амбулатория. Руководит работой фельдшера участковый терапевт, участковый педиатр или врач ОВП.

Основными задачами амбулатории являются:

- оказание лечебно-профилактической помощи населению;

- организация и проведение комплекса профилактических мероприятий среди населения участка, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности;

- проведение лечебно-профилактических мероприятий по охране здоровья матери и ребенка;

- изучение причин общей заболеваемости населения и заболеваемости с временной утратой трудоспособности с разработкой мер по ее снижению;

- организация и осуществление диспансеризации населения (здоровых и больных), прежде всего детей, подростков, женщин и лиц с повышенным риском заболевания сердечно-сосудистыми, онкологическими и другими заболеваниями;

- осуществление противоэпидемических мероприятий (прививки, выявление инфекционных больных, динамическое наблюдение за лицами, бывшими в контакте с ними, и др.);

- проведение лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с туберкулезом, кожно-венерическими болезнями, злокачественными новообразованиями;

- организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, в том числе рационального питания, усилению двигательной активности; борьба с употреблением алкоголя, курением и другими вредными привычками;

- широкое привлечение общественности к разработке и проведению мероприятий по охране здоровья населения.

Основными функциями врачебного участка в сельской местности являются оказание лечебно-профилактической помощи населению и санитарно-противоэпидемическая работа.

Перечень требуемого оборудования амбулатории утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 01.12.2005 г. N 753.

Требования к информационным стендам ФАПа и амбулатории - приложение 5.

III. ПМСП при наиболее распространенных заболеваниях
и профилактической работе с прикрепленным населением

Акушерство и гинекология

Приоритетные направления и основные задачи:

I. Планированные семьи и охрана репродуктивного здоровья женщин;

1. Диспансеризация женщин фертильного возраста;

2. Прегестационная подготовка;

3. Диспансеризация беременных женщин;

4. Санитарно просветительная и информационная деятельность по охране здоровья матери и ребенка;

5. Информационное обеспечение и преемственность в работе ФАПа с амбулаторией (врачом ОВП), ЦРБ.

II. Неотложная помощь при акушерской патологии и родах

III. Оценочные критерии деятельности и качества ПМСП фельдшера (акушерки) ФАПа (амбулатории).

Основной задачей акушерско-гинекологической помощи в сельской местности является приближение медицинской помощи к жительницам села, преемственность в работе отдельных звеньев системы охраны здоровья матери и ребенка, совершенствование форм, методов профилактической работы, динамического наблюдения и медико - социальной помощи.

Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат женщины старше 18 лет, проживающие или работающие в учреждениях и организациях, расположенных на территории обслуживания лечебно - профилактического учреждения.

При проведении профилактических гинекологических осмотров необходимо использование цитологического метода. Среди женщин выделяются пациентки, требующие лечения или динамического наблюдения, направляются к врачу акушеру-гинекологу ЦРБ для диагностики и назначения лечения. Фельдшером (акушеркой) ведется специальная картотека диспансерных гинекологических больных. В "Контрольной карте динамического наблюдения" указывается дата последующего осмотра, назначенная врачом акушером - гинекологом, и дата его фактического проведения.

Дубликаты этих карт находятся у врача акушера - гинеколога района, который отвечает за качество лечения и наблюдения больных. Больные могут быть вызваны для осмотра врачом в районную больницу или осмотрены при выездах врачебных бригад.

Особенностью организации акушерско-гинекологической помощи женщинам в сельской местности является этапность ее оказания.

На I этапе - амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь жительницам села оказывается фельдшером или акушеркой ФАПа и амбулатории, врачами ОВП. Эта работа в основном носит профилактический характер в целях предупреждения осложнений беременности и возникновения гинекологических заболеваний.

Здоровые женщины с нормальным течением беременности могут постоянно находиться под динамическим наблюдением акушерок, посещая врача акушера - гинеколога женской консультации ЦРБ или выездной врачебной бригады 6-8 раз за время беременности.

На II этапе амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается женскими консультациями районных и центральных районных больниц. На этом этапе обеспечивается углубленное обследование состояния здоровья беременной, при необходимости проводятся консультации другими специалистами, после чего составляется индивидуальный план наблюдения за беременными для медицинского персонала первого этапа; за беременными группы риска устанавливается динамическое наблюдение, в необходимых случаях решается вопрос о целесообразности стационарного лечения или дальнейшего сохранения беременности.

Беременные и гинекологические больные, нуждающиеся в специальном обследовании и лечении, направляются на III и IV этапы в женские консультации, поликлиники и стационары региональных и федеральных специализированных учреждений. Беременным проводятся клинико-диагностические исследования (гормональные, биохимические, микробиологические, иммунологические и функциональные методы) для определения состояния плода.

Сельскому населению врачебная акушерско-гинекологическая помощь оказывается также выездными бригадами, в состав которых могут входить врач акушер - гинеколог, педиатр, терапевт, зубной врач, лаборант, акушерка, детская медицинская сестра.

Работу врача акушера - гинеколога выездной бригады координирует районный врач акушер - гинеколог. График выезда бригады медицинских работников доводится до сведения главных врачей амбулаторий, заведующих ФАП. Фельдшер и акушерка должны иметь список женщин участка, подлежащих профилактическим и периодическим осмотрам.

Врач акушер - гинеколог, входящий в состав выездной бригады:

- проводит профилактический осмотр женщин, цитологическое обследование;

- обследует беременных и гинекологических больных;

- обучает женщин методам и средствам контрацепции;

- оказывает при необходимости экстренную медицинскую помощь при акушерско-гинекологической патологии;

- проводит беседы и лекции для населения.

Свою деятельность врач акушер - гинеколог выездной бригады фиксирует в документации того учреждения, на базе которого он работает. При повторном выезде врач акушер - гинеколог проверяет выполнение назначений и рекомендаций фельдшером (акушеркой) ФАПа.

Справки о необходимости перевода на более легкую работу или о предоставлении отпуска по беременности и родам, листки нетрудоспособности в связи с выявленной патологией выдаются женщинам врачами акушерами - гинекологами или фельдшером (акушеркой), наблюдающими за ними, и допущенными к выдаче листков нетрудоспособности Минздравом Хакасии.

Организационно - методическое руководство осуществляется главным акушером - гинекологом района.

I. Планирование семьи и охрана репродуктивного здоровья женщин

Система оказания помощи по планированию семьи включают три основных направления:

- Профилактика непланируемой беременности, снижение абортов;

- Планирование беременности "Желанные дети в желанное время";

- Диспансеризация женщин фертильного возраста как система сохранения репродуктивного здоровья.

1. Профилактика непланируемой беременности - снижение абортов

Код МКБ-10:

Z30.0. Общие советы и консультации по контрацепции

Z30.4. Наблюдение за применением противозачаточных лекарственных средств

Z30.5. Наблюдение за применением (внутриматочного) противозачаточного средства

Z30.8. Другой вид наблюдения за применением контрацепции

Z30.9. Наблюдение за применением контрацепции неуточненное

Основная программно-целевая установка для ФАПов - отсутствие медицинских абортов в районе обслуживания ФАПа. Каждый случай аборта должен рассматриваться как отсутствие доступности к услугам по планированию семьи, контрацепции, и подвергаться экспертной оценке с позиций предотвратимости.

Алгоритм работы по снижению абортов:

- Составить полный список женщин фертильного возраста (от 15-49 лет) на прикрепленной территории, подлежащих наблюдению и консультированию по вопросам контрацепции

- Определить группы риска по непланиремой беременности:

- после родов,

- после абортов,

- подростки,

- женщины с экстрагенитальной патологией,

- социально-необеспеченные (бедные),

- социально-неблагополучные (алкоголи, наркоманы)

- женщины позднего репродуктивного возраста

- Обеспечение (рекомендации) женщин фертильного возраста эффективными методами контрацепции.

- Использование оптимальных методов контрацепции - индивидуальный подход.

2. Планирование беременности - прегестационная подготовка.

Код МКБ-10:

Z31.6. Общее консультирование и советы по восстановлению детородной функции

Z32. Обследование и тесты для установления беременности

Z33. Состояние, свойственное беременности

Важный и трудный раздел работы по планированию семьи на ФАПе - подготовка супружеской пары к предстоящей беременности и планирование ее в оптимальное время и сроки. Мероприятия по прегестационной подготовке проводятся в случаях:

- привычного невынашивания беременности,

- хронической фетоплацентарной недостаточности,

- патологии плода и новорожденного в предыдущих беременностях.

В настоящее время установлены ведущие причины: генетические, эндокринные, иммунологические, инфекционные, тромбофилические, патология матки.

Прегестационная подготовка медицинскими работниками заключается в своевременном консультировании в специализированном учреждении, составлении плана подготовки и определении оптимального срока зачатия. Задача фельдшера (акушерки) состоит в своевременном выполнении назначений и рекомендаций врача у пациенток высокого перинатального риска

3. Диспансеризация женщин фертильного возраста

При диспансеризации женщин фертильного возраста, проживающих в районе обслуживания ФАПа необходимо использовать следующие формы осмотра женского населения - активный вызов, самостоятельные обращения, подворные обходы, осмотры комплексными выездными бригадами специалистов. Предварительно фельдшер (акушерка) самостоятельно проводит профилактические осмотры женщин.

Диспансеризация девочек подростков (15-17 лет):

Код МКБ-10:

Z01.4. Гинекологическое обследование (общее) (рутинное)

Проведение профилактических осмотров подростков совместно с акушером-гинекологом и педиатром ЦРБ; при выявлении патологии - диспансерное наблюдение врача ЦРБ, форма 30 дублируется на ФАПе; при достижении 17-летнего возраста информация о состоянии репродуктивного здоровья, возможности реализации детородного функции передается во взрослую сеть.

Диспансеризация беременных женщин

Код МКБ-10:

Z34. Наблюдение за течением нормальной беременности

Z34.0. Наблюдение за течением нормальной первой беременности

Z35. Наблюдение за течением беременности у женщины, подвергающейся высокому риску

Z39. Послеродовая помощь и обследование

При физиологической беременности женщина посещает женскую консультацию 10 раз:

- первый раз при постановке на учет;

- затем через 7-10 дней с результатами анализов, заключением терапевта и других специалистов;

- в последующем 1 раз в месяц до 28-й недели;

- 2 раза в месяц с 28-й недели беременности и до 37-й недели;

- каждые 7-10 дней после 37-й недели.

При выявлении патологических отклонений частота посещений врача акушера-гинеколога возрастает.

При неявке женщины к врачу в течении двух дней по истечении очередного срока необходимо провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации.

Осмотр беременных врачами других специальностей: обязательны консультации терапевта (2 раза), окулиста, отоларинголога, стоматолога (1 раз при первой явке, в дальнейшем - по показаниям). Консультации других специалистов осуществляется по показаниям.

Лабораторно-инструментальные методы обследования беременной:

- Клинический анализ крови (при первом посещении, далее - 1 раз в месяц);

- Биохимический анализ крови (при первом посещении, в 18 нед., в 30 нед.);

- Гемостазиограмма (при первом посещении и в 36-37 нед. беременности);

- Общий анализ мочи (при каждом посещении);

- Микроскопия отделяемого влагалища (при первом посещении и в 30 нед.#;

- Группа крови и резус-фактор. При первой группе крови и/или резус-отрицательной принадлежности показано обследование мужа на групповую и резус-принадлежность, при не совместимости этих показателей - исследование крови беременной на наличие резус и/или групповых антител 1 раз в месяц. При резус несовместимости супругов и отсутствии крови беременной антирезус - антител в сроке 28 нед. беременности показано ведение антирезус - иммуноглобулина;

- Анализы крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В, С - при первом посещении, сроке 30 нед., за 2-3 нед. до родов;

- УЗИ плода - 3 раза (в 10-14 нед., 20-24 нед., 32-34 нед.);

- Допплерометрия в 26-27 нед.;

- Кардиотокография (КТГ) плода - в 33, 35, 38 нед.

4. Санитарно просветительная и информационная деятельность по охране здоровья матери и ребенка

Код МКБ-10:

Z71 - консультирование и медицинские рекомендации

Z72 - проблемы, связанные с образом жизни

Информационная работа медицинских работников ФАПа среди населения является одной из основных задач деятельности, позволяющие обеспечивать выполнения основных целей и задач. Эпизодически проводимые лекции и беседы эффекта не дают.

Поздняя обращаемость, поздняя явка по беременности, домашние роды, криминальные аборты и т.д. должны рассматриваться как отсутствие работы с населением. Поступление жалоб расценивается как неудовлетворенность населения медицинским обслуживанием. Основным критерием качества является отсутствие поздней обращаемости; внедрение новых организационных форм и методов работы в полном объеме в соответствии с заданной технологией.

5. Информационное взаимодействие ФАПа (амбулатории) и ЦРБ

Информация поступает от фельдшера (акушерки) на районного акушера-гинеколога ЦРБ в плановом порядке еженедельно:

1. Количество осмотренных женщин из подлежащих.

2. Количество женщин, взятых на "Д" наблюдение из подлежащих: по контрацепции, в т.ч. по группам "риска"

3. Количество женщин, взятых на "Д" наблюдение по беременности, из них:

- без проведение прегестационной подготовки;

- "поздняя" явка;

- наличие "проблемной" беременности.

4. Количество женщин, взятых на "Д" наблюдение по соматической и генитальной патологии, в т.ч.подростков

5. Динамика диспансеризации: количество женщин, в т.ч. подростков, оздоровленных из подлежащих.

6. Исходное состояние здоровья беременных из группы "высокого риска" по неблагоприятному исходу для матери и ребенка

II. Неотложная помощь при акушерской патологии и родах.

1. Доврачебная помощь на догоспитальном этапе при акушерских кровотечениях

Персонал: Средний медицинский персонал (фельдшер и акушерка ФАП, СУБ, СВА, медицинская сестра).
Объем медицинской помощи		Диагностические и лечебные манипуляции	Номер в номенклатуре работ и услуг в здравоохранении
1.	Установка факта кровотечения, его источника и интенсивности	- Выделение крови или сгустков крови из влагалища - Нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения, мелькание "мушек" перед глазами, помутнение зрения и др.). - Бледность кожных покровов и слизистых - Гемодинамическая нестабильность (нарушение сердечного ритма - тахикардия, аритмия, снижение артериального давления) - Боли в области матки, нижних отделах живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе. Иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область. Распирающие боли во влагалище и промежности. - Обнаружение свободной жидкости (крови) в животе (брюшной полости) - Признаки нарушения состояния плода (изменения шевелений или их отсутствие, нарушение сердечного ритма плода, внутриутробная гибель)	А01.20.002
2	Сбор анамнеза, жалоб	Жалобы:	А01.20.001

		- Кровяные выделения из половых путей различной интенсивности. - Слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения, мелькание "мушек" перед глазами, помутнение зрения и др. - Боли в области матки, нижних отделах живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе. Иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область. Распирающие боли во влагалище и промежности. - Бурное шевеление, ослабление или отсутствие шевелений плода. Анамнез: - Экстрагенитальные заболевания, в т.ч. тромбофилии, болезни крови. Применение антикоагулянтов, антиагрегантов, других медикаментов, наркотиков. Табакокурение. - Аллергии, гемотрансфузии. - Перенесенные операции, травмы, в том числе во время данной беременности. - Акушерский и гинекологический анамнез: оценке подлежат особенности менструальной функции, наличие нарушений цикла, дата последней менструации; гинекологические заболевания, операции на органах репродуктивной системы, методика проведения, течение послеоперационного периода; течение предшествующих беременностей, родов и послеродовых и послеабортных периодов; невынашивание беременности в анамнезе; при подтвержденной беременности - особенности ее течения, родов, послеродового периода; подробное изучение данных лабораторно-инструментальных исследований. - Выявление предшествующих аналогичных эпизодов кровотечения, определение их количества, степени выраженности симптомов и давности последнего эпизода. - Определение сроков беременности на основании опроса больной (дата последней менструации, данные ультразвука) и физикального обследования (биометрия, ультразвук (если имеется аппаратура и специалист, владеющий методикой)	А01.31.009- 11
3.	Установление гемодинамической стабильности/нестабильности и тяжести состояния (АД, пульс, ЧД и т.д.) При стабильном состоянии - п. 3, 5, 6, 7, 8	Объективное обследование: - Оценка общего состояния женщины, объема кровопотери (визуальный метод - ошибка 30%, гравиметрический метод - ошибка 20%, измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой), расчет по объему аппаратной реинфузии). - Окраска и температура кожных покровов (термометрия), состояние видимых слизистых, бледность, гиперемия, наличие сыпи, в т.ч. геморрагической. - Оценка характеристик пульса, измерение АД, аускультация сердца. - Вычисление шокового индекса Альговера (частное от деления частоты пульса на величину систолического давления). Шоковый индекс 0,8 указывает на потерю ОЦК 15%, индекс 1,0-30%, индекс 2,0-70% (шоковый индекс при преэклампсии оцениваться не должен). Оценка гемодинамической стабильности:	А02.12.001 А02.12.002

		- Ортостатические пробы (измерение пульса и давления лежа, далее сидя, далее стоя, при увеличении пульса >20 ударов в минуту или снижении систолического или диастолического АД >20 мм рт ст при изменении положения, больная признается гемодинамически нестабильной. - При прогрессивном снижении АД и нарастающем пульсе (>120 ударов в минуту) больная признается гемодинамически нестабильной.
4	При гемодинамической нестабильности: 1. Вызов бригады скорой помощи 2. Установка в/в катетера + в/в инфузия NaCL 0,9% - 400,0 струйно (болюсно в течении 10- 15 мин) 3. В/в инфузия NaCL 0,9% - 400,0 струйно на все время ожидания (по возможности) + ГЭК 6%- 400.0 4. При послеродовом кровотечении - компрессия брюшной аорты, прижатие матки к лону 5. При невозможности выезда бригады СМП - обеспечение транспортировки своими средствами в ближайшее ЛПУ
5	Инфузия физиологического раствора и кристаллоидных (коллоидных) растворов внутривенно при гемодинамической нестабильности (до и во время транспортировки в ЛПУ)	- Катетеризация 1-2 периферических вен (диаметр не менее 14-16 G) или центральной (предпочтительно яремной) вены (при массивном кровотечении, тяжелом состоянии женщины). - Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия. При острой прогрессирующей кровопотере объемом более 500 мл первые переливаются струйно 400 мл кристаллоидного раствора (при послеродовом кровотечении - с окситоцином 5 ед).
6	Установление факта и сроков беременности (анамнез, данные ультразвука при наличии, биометрия)	- Пальпация матки, плода. - Определение формы, тонуса, болезненности матки. - Положения, предлежания, расположения предлежащей части плода - Выслушивание сердцебиения плода. Определение ритма, частоты, звучности тонов.	А01.20.001 А01.31.007
7	Проведение общего физикального обследования	- Аускультация легких, подсчет частоты дыхательных движений - Пальпация и перкуссия живота (проводятся в положении пациентки лежа), выявление увеличения размеров печени, матки и др. органов, перитонеальных симптомов, места наибольшей болезненности, свободной жидкости в брюшной полости.	А01.31.009 -11 А01.20 А01.20.003
8	Аускультация сердцебиений плода (до и во время транспортировки в ЛПУ)	- Выслушивание сердцебиения плода. Определение ритма, частоты, звучности тонов.	А02.31.002
9	Медицинская помощь в родах		А14.31.017

	через естественные родовые пути
10.	При самовывозе - сопровождение до ближайшего ЛПУ (желательно в акушерский стационар). При невозможности - в ближайшее ЛПУ
11	По показаниям: 1. Оксигенотерапия, восстановление проходимости дыхательных путей, установка ларингеальной трубки (комбитьюб), интубация трахеи (по возможности) 2. Вентиляция легких мешком АМБУ 3. Первичные реанимационные мероприятия (по показаниям) - ИВЛ, непрямой массаж сердца. 4. Эндотрахеальное введение медикаментов (при невозможности катетеризации периферической вены)
Техническое оснащение
1.	Иглы, катетеры для обеспечения внутривенного доступа, системы для инфузий
2.	Манометр, стетоскоп, акушерский стетоскоп
3.	Кислородная маска, кислород в баллоне, редуктор
4.	Ларингеальная трубка (комбитьюб), мешок Амбу
5.	Наборы для влагалищного родоразрешения
6.	Набор медикаментов для оказания скорой медицинской помощи
Квалификационные требования
1.	Владение методами сбора анамнеза
2.	Владение физикальными методами диагностики
3	Владение методами периферического внутривенного доступа
4	Владение оказанием первой медицинской помощи
5.	Владение медицинской помощью в родах через естественные родовые пути
6.	Владение первыми реанимационными мероприятиями (кислородная маска, непрямой массаж сердца, вентиляция легких, восстановление проходимости дыхательных путей, установка ларенгиальной трубки (комбитьюб), введение обезболивающих средств по показаниям, эндотрахеальное ведение медикаментов фельдшером (при невозможности периферического в/в доступа)

2. Доврачебная помощь на догоспитальном этапе при гипертонических состояниях беременных - ГСБ (преэклампсия, эклампсия)

Персонал: Средний медицинский персонал (фельдшер и акушерка ФАП, СУБ, СВА, медицинская сестра).
Объем медицинской помощи			Исполнение мероприятий
1.		Диагностика ГСБ и типа расстройства
2.		Установление сроков беременности (анамнез, данные УЗИ, биометрия)	- особенности течения беременности; - эпизоды повышения АД, степень выраженности и давность последнего эпизода; - выявление заболеваний системы кровообращения; - особенности медикаментозной терапии до беременности; - особенности течения предыдущих беременностей, в т.ч. у родственников
3.		Проведение общего физикального обследования	- оценка общего состояния (пульс, АД, ЧДД, температура, сатурация кислорода); - аускультация легких, сердца; - аускультация сердцебиения плода, ЧСС; - пальпация живота, оценка тонуса матки, высота стояния плода; - наружное акушерское исследования: положение, позиция, вид, предлежание; - определение формы и размеров таза
4.		Обеспечение безопасности при приступе эклампсии	- сульфат магния струйно 4-6 гр (25%-20 мл) в/в в течение 15-20 мин, далее 2 г/час (25%-10 мл); - одновременно диазепам 20 мг в/в или в/м; - обеспечение доступа кислорода (маска, интубация); - предотвращение травм во время судорог
5.		Начало профилактики эклампсии сульфатом магния при транспортировке беременной	+
6.		До 20 нед. гестации - госпитализация в терапевтический стационар (при отсутствии осложнений беременности) После 20 нед. гестации - госпитализация в акушерский стационар	+
7.		Направление на госпитализацию в экстренном порядке	+
8.		При сроках беременности более 34 нед. направление по возможности в перинатальный центр	+
Техническое оснащение
1.	Иглы, катетеры для обеспечения внутривенного доступа, системы для инфузий
2.	Манометр, стетоскоп, акушерский стетоскоп
3.	Кислородная маска, кислород в баллоне, редуктор
4.	Набор медикаментов для оказания скорой медицинской помощи
Квалификационные требования
1.	Владение методами сбора анамнеза
2.	Владение физикальными методами диагностики
3	Владение методами периферического внутривенного доступа
4	Владение оказанием первой медицинской помощи
5.	Владение методами коррекции АД

III. Оценочные критерии деятельности фельдшера (акушерки)
ФАПа и амбулатории

С целью мониторинга качества оказываемой ПМСП женщинам фертильного возраста, беременным, роженицам и родильницам, а так же# координации, коррекции выявленных отклонений на постоянно действующей основе вводится должность главной акушерки района, в обязанности которой входят прием информации, анализ полученных данных и работа с территориями по отклонениям. На постоянно действующей основе осуществляется плановая работа с территориями.

Программно-целевые показатели	Комитет оценки в баллах
	3 б	2 б	1 б	0 б	примечания
I. Профилактика непланируемой беременности
1. Количество абортов					3 б - отсутствие абортов 0 б - 1 мини-аборт
2. Полнота охвата контрацепцией в группах риска					До 25 % - 0 б 25-50%-1 б 50-90%-2 б 90-100%- 3 б
3. Охват контрацепцией женщин фертильного возраста					До 25%-0 б 25-50%- 1 б 50-90%-2 б 90-100%-3 б
					Итого: 9 баллов
II Планирование беременности-прегестационная подготовка
1. Отсутствие случаев наступления беременности без прегестационной подготовки в группах риска					3 б-отсутствие случаев прегестационной подготовки 2 б- единичный случай 1 б - от 50 % 0 б - до 50%
2. Полнота охвата прегестационной подготовки из взятых на учет по беременности					100% - 3 б 50%- 2 б Меньше 50% - 1 б Единичный случай - 0 б
					Итого - 6 баллов
III Диспансеризация женщин фертильного возраста
1. Отсутствие тяжелых форм генитальной патологии или запущенных форм рака шейки матки, рака молочной железы					0 б- 3 случая 1 б - 2 случая 2 б - единичный случай 3 б - отсутствие тяжелых случаев
2. Профилактический осмотр подростков					100%- 3 б 80%- 2 б 50%- 1 б Меньше 50%- 0 б
3 Профилактический					100%- 3 б

осмотр женщин фертильного возраста с онкоцитологией					80%- 2 б 50%- 1 б Меньше 50% - 0 б
4. Профосмотр женщин позднего репродуктивного возраста					100%- 3 б 80%- 2 б 50%- 1 б Меньше 50%- 0 б
5. Выявляемость патологии					Норма 25 на 100 осмотренных девочек (до 17 лет) Норма 50 на 100 осмотренных женщин старше 18 лет В том числе: 20 % - эрозия шейки матки 10 % - миома 10 % - эндометриоз 3 б - соотношение с нормой 2 б - Единичный случай 1 б - 10 % от нормы 0 б - 25 % от нормы
6. Полнота охвата диспансерным наблюдением					100 % - 3 б 80 % - 2 б 50 % - 1 б Меньше 50 %- 0 б
7. Соотношение "Д" наблюдений стандартам					100 % - 3 б Единичный случай - 2 б 10 % - 1 б 25 % - 0 б
					Итого: 21 балл
IY Диспансеризация беременных женщин
Отсутствие летальных исходов и тяжелых осложнений у матери и ребенка
1. Антенатальная гибель плода					0 б - 1 случай 3 б- отсутствие антенатальной смертности
2. ВАР и выявление во время беременности					0 б - 1 случай 3 б - выявление всех случаев ВАР
3. Несвоевременная госпитализация при гестозе средней стадии тяжести					0 б -1 случай 3 б - отсутствие случаев
4. Несвоевременная госпитализация при переношенной беременности					0 б - 1 случай 3 б - отсутствие случаев
5. Ранняя явка беременных (до 12 нед.)					3 б - 90-100 % 2 б- 70-90% 1 б - 60-70% 0 б- меньше 60%
6. Поздняя явка					0 б - единичный случай

беременных (после 28 нед.)					3 б - отсутствие поздней явки
7. Соотношение фактически исполненных мероприятий наблюдений стандартам					0 б - несоотношение, нет стандартов обследования 1 б - единичный случай отклонения 2 б - 25% отклонений 3 б - полное соотношение стандартам
8. Отсутствие домашних родов					0 б - даже 1 случай 3 б - отсутствие родов на дому
					Итого: 24 балла
V. Санитарно-просветительская деятельность, информационная обеспеченность
1. Полнота охвата профилактическими мероприятиями					0 б - менее 50 % 1 б - 50 % 2 б - 80 % 3 б - 100 %
2. Отсутствие жалоб					0 б - единичный случай 3 б - отсутствие жалоб жалоб по анкетам, опрос
3. Удовлетворенность населения работой фельдшера (акушерки)					0 б - отсутствие удовлетворения 3 б - хорошая удовлетворенность 2 б - неплохая удовлетворенность 1 б - средняя удовлетворенность
4. Ведение учетно- отчетной документации					0 б - полное отсутствие 1 б - значительное несоответствие 2 б - незначительные соотношение 3 б - полное соотношение
5. Взаимодействие с главной акушеркой района , главным акушером- гинекологом района (диспансеризация, своевременное предоставление информационной отчетности и др.)					0 б - отсутствие взаимодействия 1 б - нерегулярное взаимодействие 2 б - взаимодействие 3 б - полное взаимодействие
6. Нагрузка на приеме					0 б - 50% от нормы 1 б - до 80% 2 б - 80-100% 3 б - 100 % и более от нормы
7. Работа на дому					0 б - 50% от нормы

					1 б - до 80% 2 б - 80-100% 3 б - 100% и более от нормы
					Итого: 24 балла

Отличная работа фельдшера (акушерки) - 84 балла

Хорошая работа - 56-84 балла

Удовлетворительная работа - 28-56 баллов

Неудовлетворительная работа - 0-28 баллов

Результаты оценки учитываются при аттестации фельдшера (акушерки) на присвоение и подтверждении квалификационной категории

Педиатрия

Основные задачи ПМСП:

1. Сохранение здоровья новорожденных.

2. Предупреждение реализации "риска" у ребенка 1-го года жизни, отнесенного к "группе риска".

3. Оказание неотложной доврачебной помощи детям при острых заболеваниях и несчастных случаях.

4. Участие в диспансеризации детей по графику ЦРБ.

5. Работа с семьями социального риска по предупреждению заболеваний у детей раннего возраста.

6. Информационное взаимодействие ФАПа (амбулатории) с ЦРБ.

7. Оценка качества работы фельдшера с прикрепленным детским населением.

1. Сохранение здоровья новорожденных

2. Предупреждение реализации "риска" у ребенка 1-го года жизни, отнесенного к "группе риска".

Код по МКБ-10:

Z00.1. Рутинное обследование состояния здоровья ребенка

Z76.2. Наблюдение за здоровым ребенком грудного и раннего возраста и уход за ним

R62. Отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития

Требования к квалификации фельдшера:

Фельдшер (акушерка) должен уметь:

- Определить группу "риска" ребенка 1-го года с периода новорожденности.

- Определить направленность действия фактора риска у новорожденного.

- Правильно провести патронаж новорожденного и ребенка 1-го года жизни, прием на ФАПе.

- Назначить питание.

- Обучить родителей комплексам массажа и гимнастики детям 1-го года жизни, организации режимных моментов, закаливанию, методике развития двигательных умений, игровой деятельности ребенка.

- Знать: группы здоровья, группы "риска" детей, направленность факторов риска.

- Использовать в работе методические указания и алгоритмы.

- Знать принципы организации диспансеризации детей первого года жизни по приказу МЗ и СЗ РФ от 28.04.2007 г. N 307.

Алгоритм действий:

1. Патронаж новорожденных индивидуальный с учетом особенностей семьи, группы "риска".

Первый патронаж новорожденных в первые два дня после выписки из роддома и далее:

1-й месяц - 4 раза;

со 2-го месяца до 6-ти месяцев - 2 раза в месяц;

с 7-ми до 12-ти месяцев - 1 раз в месяц;

с 1-го года до 2-х лет ежеквартально.

Согласно существующему положению фельдшер (акушерка) посещает новорожденного в первые 2 дня после выписки из родильного дома и еженедельно в течение первого месяца жизни.

При осмотре обращают внимание на общее состояние ребенка, а также на состояние различных органов и систем, особенно нервной системы, кожи, пупочного кольца, на наличие аномалий развития.

Фельдшер (акушерка) должен видеть ребенка в течение первого года жизни 12 раз на профилактических приемах и 22 раза при патронаже на дому. Каждый раз необходимо делать запись в первичных медицинских документах.

В течение второго года жизни ребенка фельдшер дает подробное заключение о состоянии его здоровья, оценивает его физическое и нервно-психическое развитие. Это заключение необходимо довести до сведения родителей, сделав акцент на недостатках, и дать рекомендации по дальнейшему воспитанию и оздоровлению ребенка.

2.Выделение детей в группу "риска" с периода новорожденности, патронажи по показаниям.

3.Составление плана индивидуального наблюдения за каждым ребенком группы "риска".

3. Оказание неотложной доврачебной помощи детям при острых заболеваниях и несчастных случаях.

Основные синдромы: судорожный, гипертермический, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность.

Код по МКБ-10:

R00. Отклонения от нормы сердечного ритма

R03.0. Повышенное кровяное давление при отсутствии диагноза гипертензии

R03.1. Неспецифическое низкое давление

R05. Кашель

R06.0. Одышка

R06.8. Другое и неуточненное анормальное дыхание

R09.0. Асфиксия

R09.2. Задержка дыхания

R11. Тошнота и рвота

R17. Неуточненная желтуха

R19.4. Изменения в деятельности кишечника

R23.0. Цианоз

R23.1. Бледность

R23.2. Гиперемия

R25.2. Судорога и спазм

R29.1. Менингизм

R50. Лихорадка неясного происхождения (гипертермия)

R51. Головная боль

R55. Обморок (синкопе) и коллапс

R56.0. Судороги при лихорадке

R95. Внезапная смерть грудного ребенка

R96.1. Смерть, наступившая менее чем через 24 ч с момента появления симптомов, не имеющая другого объяснения

Состояния: токсико-инфекционного, анафилактического шока, комы.

Код по МКБ-10:

R57.9. Шок неуточненный

T78.2. Анафилактический шок неуточненный

Основные нозологические формы: ОРЗ, острая пневмония, острое кишечное заболевание, гнойно-септическая инфекция, менингит, менингококковая инфекция.

Код по МКБ-10:

J00. Острый назофарингит (насморк)

J03. Острый тонзиллит

J04. Острый ларингит и трахеит

J11. Грипп, вирус не идентифицирован

J12. Вирусная пневмония

J13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J20. Острый бронхит

J22. Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

K30. Диспепсия

A04.9. Бактериальная кишечная инфекция неуточненная

A05.9. Бактериальное пищевое отравление неуточненное

A09. Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

A39. Менингококковая инфекция

A41.9. Септицемия неуточненная (сепсис)

Требования к квалификации фельдшера:

Фельдшер (акушерка) должен уметь:

- Диагностировать острое заболевание у детей.

- Оказать первую неотложную медицинскую помощь ребенку при острых заболеваниях и несчастных случаях в полном объеме.

- Знать: принципы (тактику) оказания помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях.

- Обеспечить правильную раннюю транспортировку ребенка в ЦРБ по показаниям.

Алгоритм действия:

1. Обслуживание вызова к ребенку первого года жизни в течение первого часа с момента вызова. Осмотр, обследование 30 мин.

Обследование: пульс, частота дыхания

Опрос, осмотр, обследование по системам, постановка предположительного диагноза, измерение пульса, частоты дыхания. У детей раннего возраста обратить внимание на состояние большого родничка, наличие или отсутствие одышки, цианоза. Уточнить изменения в поведении: сон, аппетит, стул, характер мочеиспускания. Наличие эксикоза, токсикоза, появление различного вида сыпей. При обследовании внутренних органов обратить внимание на печень и селезенку (наличие увеличения в размерах).

Анализы: крови, мочи, сахар крови. Обследование: ЭКГ.

2. Лечебные мероприятия (до госпитальный этап):

- Выделение ведущего синдрома, оказание неотложной помощи, своевременная, правильная транспортировка на последующий этап медицинской помощи.

- Немедленная госпитализация в ЦРБ детей 1-го года и детей старше 3-х лет при легких формах острых респираторных и бронхо-легочных заболеваний с учетом отдаленности могут быть госпитализированы в участковую больницу при наличии в ней врача-педиатра. При невозможности транспортировки и госпитализации больного - вызов на себя педиатра из ЦРБ. При тяжелых формах гнойно-септических заболеваний ребенок должен быть непосредственно направлен на госпитализацию в республиканскую больницу (инфекционную, детскую ) по санитарной авиации.

- Неотложная медицинская помощь в зависимости от синдрома (диагноза).

3.Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром отравлении, необычной реакции на прививку

Неотложная помощь детям при гипертермии

При повышении температуры тела у больного ребенка необходимо решить вопрос: надо ли снижать температуру? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5°С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушение самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, жаропонижающая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Дети из "группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки" требуют назначений жаропонижающих средств при "красной" лихорадке при наличии температуры выше 38°С, а при "белой"- даже при субфебрильной температуре.

В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети:

1. первых трех месяцев жизни;

2. с фебрильными судорогами в анамнезе;

3. с патологией ЦНС;

4. с хроническими заболеваниями сердца и легких;

5. с наследственными метаболическими заболеваниями.

Неотложная помощь:

При "красной" гипертермии:

1. ребенка раскрыть, максимально обнажить, обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.

2. назначить обильное питье.

3. использовать физические методы охлаждения:

- обдувание вентилятором;

- прохладная мокрая повязка на лоб;

- холод (лед) на область крупных сосудов;

- можно усилить теплоотдачу водочно- уксусными обтираниями: водку, 9%(!!!) столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть, повторяют 2-3 раза.

4. назначить внутрь (или ректально):

- парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15-20 мг/кг или

- ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг.

5. если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, ввести антипиретическую смесь внутримышечно:

- 50% раствор анальгина детям до 1 года- в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1 мл/год жизни;

- 2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до 1 года- в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года- 0,1- 0,15 мл/год жизни.

Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце.

1. при отсутствии эффекта через 30-60 минут можно повторить введение антипиретической смеси.

При "белой" гипертермии:

Одновременно с жаропонижающими средствами (см.выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:

- папаверин в дозе 1 мг/кг внутрь

- 2% раствор папаверина детям до 1 года- 0,1-0,2 мл; старше 1 года - 0,1-0,2 мл/год жизни или 1% раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни.

При гипертермическом синдроме синдроме температура тела контролируется каждые 30-60 мин. после снижения температуры тела до 37,5°С лечебные гипотермические мероприятия прекращают, т.к. в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств.

Алгоритм действий при судорожных состояниях у детей

Наиболее частые причины судорог у детей:

1. Инфекционные:

- менингит и менингоэнцефалит;

- нейротоксикоз на фоне ОРВИ;

- фебрильные судороги.

2. Метаболические:

- гипогликемические судороги;

- гипокальциемические судороги.

3. Гипоксические:

- аффективно-респираторные;

- при гипоксически-ишемической энцефалопатии;

- при выраженной дыхательной недостаточности;

- при выраженной недостаточности кровообращения;

- при коме 3 любой этиологии и др.

4. Эпилептические:

- идиопатическая эпилепсия.

5. Структурные:

- на фоне различных органических изменений в ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития и др.).

Эпилептический приступ, эпилептический статус.

Эпилепсия - хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся повторными пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного на плоскую поверхность (пол) и подложить под голову подушку или валик; голову повернуть набок и обеспечить доступ свежего воздуха.

2. Если судороги продолжаются более 3-5 мин, ввести 0,5% р-р седуксена (реланиума) в дозе 0,05-0,1 мл/кг в/м.

3. При возобновлении судорог и эпилептическом статусе обеспечить доступ к вене и ввести 0,5% р-р седуксена в дозе 0,05-0,1 мл/кг.

4. Ввести 25% р-р сульфата магния из расчета 1,0 мл/год жизни, а детям до года - 0,2 мл/кг в/м или 1% р-р лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м.

5. При отсутствии эффекта ввести 20% р-р оксибутирата натрия (ГОМК) 0,5 мл/кг (100 мг/кг) на 10% р-ре глюкозы в/в медленно (!) во избежание остановки дыхания.

6. Госпитализация после оказания неотложной помощи в стационар, при эпилептическом статусе - в реанимационное отделение.

Фебрильные судороги (ФС)

ФС - судороги, возникающие при повышении температуры тела свыше 38С во время инфекционного заболевания (ОРИ, грипп, отит, пневмония и др.).

Неотложная помощь:

1. Уложить больного на плоскую поверхность (пол) и подложить под голову подушку или валик; голову повернуть набок и обеспечить доступ свежего воздуха.

2. Если судороги продолжаются более 3-5 мин, ввести 0,5% р-р седуксена (реланиума) в дозе 0,05-0,1 мл/кг в/м.

3. При отсутствии эффекта через 15-20 мин введение седуксена повторить;

4. Жаропонижающая терапия.

5. Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами, развившимися на фоне инфекционного заболевания, в инфекционное отделение.

Аффективно-респираторные судороги

Аффективно-респираторные судороги - приступы апноетических судорог, возникающих при плаче ребенка. Характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью.

Неотложная помощь:

1. Создать вокруг ребенка спокойную обстановку.

2. Принять меры для рефлекторного восстановления дыхания:

- похлопать по щекам;

- обрызгать лицо холодной водой;

Госпитализация обычно не требуется, рекомендуется консультация невролога и назначение препаратов, улучшающих обмен в нервной системе, оказывающих седативное действие.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке

Анафилактический шок (АШ) чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов (пенициллины, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества), а также при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже с пищевыми аллергенами, при укусах насекомых. Характеризуется быстротой развития- через несколько секунд или минут после контакта с "причинным" аллергеном.

Неотложная помощь:

1. уложить больного в положение с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород.

2. необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм:

а) при парентеральном введении аллергена:

- обколоть "крестообразно" место инъекции (ужаления) 0,1% раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед;

- наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерии;

б) при закапывании аллергена в носовые ходы и коньюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой;

в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние.

3. немедленно ввести внутримышечно:

- 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05- 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) и

- 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в мышцы дна полости рта;

- антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола 0,05 мл/кг (не более 0,5 мл- детям до года и 1,0 мл- старше года) или 2% раствор супрастина 0,1- 0,15 мл/год жизни.

Применение пипольфена противопоказано в связи с его выраженным гипотензивным эффектом!!!

Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания, АД!!!

4. после завершения первоначальных мероприятий обеспечить доступ к вене и ввести внутривенно струйно 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05- 0,1 мл/год жизни в 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида.

5. ввести внутривенно глюкокортикостероиды:

- 3% раствор преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл- 30 мг) или

- гидрокортизон 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензии- 25 мг) или

- 0,4% раствор дексаметазона 0,3- 0,6 мг/кг ( в 1 мл- 4 мг).

6. начать проведение в/в инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида или раствором Рингера из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин.

7. если АД остается низким, вводить альфа- адреномиметики внутривенно через каждые 10-15 мин до улучшения состояния:

- 0,1% раствор адреналина 0,05- 0,1 мл/год жизни (суммарная доза до 5 мг) или

- 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни ( не более 1,0 мл).

8. при бронхоспазме и других расстройствах дыхания:

- проводить оксигенотерапию ;

- ввести 2,4% раствор эуфиллина 0,5- 1,0 мл/год жизни ( не более 10,0) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

- удалять накопившийся секрет из трахеи, ротовой полости;

9. при необходимости - проведение комплекса сердечно- легочной реанимации

10. Госпитализация в отделение реанимации после проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий.

4. Участие в диспансеризации детей по графику ЦРБ.

Код по МКБ-10:

Z00.1. Рутинное обследование состояния здоровья ребенка

Требования к квалификации фельдшера:

Фельдшер (акушерка) должен уметь:

- Определить у ребенка остроту зрения, слуха, поставить туберкулиновые пробы, измерить АД, направить материал на общеклинические анализы, выполнить лечебно-оздоровительные мероприятия по рекомендациям врача.

- Знать: ранние признаки патологических отклонений в состоянии детей.

- Определить группу здоровья ребенка.

Алгоритм действия:

1. Составление и уточнение списков детей на начало года.

2. Проведение скрининг-тестов, доврачебный осмотр детей: антропометрические измерения, предварительная оценка физического и нервно-психического развития, определение остроты слуха, зрения, туберкулиновые пробы, измерение артериального давления детям с 7 лет.

3. Определение очередности осмотра детей врачом.

4. Распределение детей по группам здоровья по результатам медицинского осмотра врачом педиатром.

5. Проведение лечебно-оздоровительных мероприятий в диспансерной группе больных детей в соответствии с планом и назначениями педиатра.

6. Проверка сроков явки детей, состоящих на диспансерном учете к врачам- специалистам и педиатру.

5. Работа с семьями социального риска по предупреждению заболеваний у детей раннего возраста.

Код по МКБ-10:

Z71 - консультирование и медицинские рекомендации

Z72 - проблемы, связанные с образом жизни

Требования к квалификации фельдшера:

Фельдшер (акушерка) должен уметь:

- Выявить факторы социального риска, определить их направленность.

- Провести консультирование по подготовке ребенка из семьи с социальным риском в ДДУ и школу, привлечь социальных работников и педагогов.

- Провести настойчивую, целенаправленную санитарно-просветительную работу с семьей.

- Своевременно оказать консультативную социально-правовую помощь семье.

- Знать: факторы социального риска и их направленность.

Алгоритм действия:

1.Учет факторов социального риска, имеющихся в семье:

а) социально-гигиенического характера.

б) медико-демографического.

в) социально-психологического.

2. Реальная оценка возможности каждой семьи выполнить в полном объеме все рекомендации по охране здоровья детей.

3. При организации оказания медицинской помощи детям: внеочередное обслуживание на дому, предоставление им преимуществ при получении путевок в ДДУ, санатории и др. детские учреждения.

4. Настойчивая, целенаправленная санитарно-просветительная работа с семьями

5.Своевременное оказание социально-правовой помощи семьям.

6. Информационное взаимодействие ФАПа (амбулатории) с ЦРБ.

Зав. врачебной амбулаторией, фельдшер (акушерка) информирует районного педиатра ежедневно:

- Число заболевших детей 1-го года жизни.

- Заболеваемость детей периода новорожденности гнойно-септической инфекцией.

- Каждый случай смерти ребенка 1-го года жизни.

- Случай непредставления транспорта для доставки больных на следующий этап.

- Сведения об отказе от госпитализации.

- Случаи травм у детей, аварийные ситуации.

- Случаи заболевания детей раннего возраста в социально неблагополучных семьях.

- Реакции, осложнения на профилактические прививки.

- О родах на дому.

- Случаи выявления детей с острыми вялыми параличами по приказу МЗ РФ от 25.01.1999 N 24.

- Случаи нарушения трудовой дисциплины медицинскими работниками.

Еженедельно:

- Число новорожденных с желтухой.

- Не обследованные на скрининг тесты для новорожденных.

- Число сделанных реакций Манту, число нуждающихся в обследовании у фтизиатра.

- Случаи выявления туберкулеза у детей.

Ежемесячно:

- Младенческая, детская смертность

- Число детей 1-го года жизни, не осмотренных в течение месяца врачом,

в т.ч. из группы "риска".

- Выполнение плановых мероприятий и анализ работы, в т.ч. по проф. прививкам.

- Число новорожденных с желтухой.

- Число детей выявленных с тугоухостью.

- Число подлежащих и обследованных у фтизиатра.

Ежеквартально:

- Число детей 1-го и 2-го года жизни по группам здоровья.

- Число детей из "группы риска", у которых реализовался "риск".

- Число детей, находящихся на естественном вскармливании до 3-х и 6-ти месячного возраста.

- Количество детей, которым исполнился 1 год в отчетном году, не болевших в течение года.

- Охват профилактическими осмотрами детей в % от годового плана с нарастающим итогом.

- Охват нуждающихся детей диспансерным наблюдением, противорецидивным, санаторно-курортным лечением.

- Количество детей со специальной физкультурной группой, не охваченных физической подготовкой.

- Выполнение приоритетных показателей.

- Отчет по утвержденным статистическим формам.

Годовой отчет:

- Отчет за год (по установленным формам)

- Качественные и объемные показатели за год и в сравнении за 2-3 года.

- Выполнение плана работы за год.

- План работы на следующий год.

7. Оценка качества работы фельдшера с прикрепленным детским населением.

1. Отсутствие перинатальной, младенческой, детской смертности в зоне деятельности фельдшера (акушерки).

2. Число детей первого года жизни, отнесенных к группе "риска" не более 50%.

3. Индекс здоровья детей 1-го года жизни не менее 50%.

4. Реализация "риска" не более чем у 30 % детей, отнесенных к группе "риска"

5. Детей, родившихся недоношенными не более 3%.

6. Отсутствие заболеваемости новорожденных гнойно-септическими инфекциями.

7. Охват проф. прививками детей, не имеющих абсолютных противопоказаний к их проведению, 100%.

8. Охват нуждающихся детей диспансерным наблюдением и лечением в 100%.

9. Отсутствие обоснованных жалоб населения на обслуживание детей.

10. Охват новорожденных патронажем в первые два дня после выписки из роддома- 100%

11. Систематичность наблюдения детей 1-го года жизни - 100% (4 раза в месяц)

12. Число детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании до 3 месяцев, не менее 75%.

13. Отсутствие поздней доставки больных детей на следующий этап.

Поздней доставкой считать время:

а) более 2-х часов после обращения на ФАП для детей первых 3-х лет жизни.

б) более 12 часов от момента заболевания у детей старше 3-х лет.

14. Охват детей профосмотрами в 100%.

15. Охват нуждающихся детей диспансерным наблюдением в 100%.

16. Показатель плановости и активности диспансерного наблюдения -100%.

17. Показатель охвата детей, находящихся на диспансерном наблюдении, противорецидивным, стационарным, санаторно-курортным лечением -100%.

18. Отсутствие детской смертности в семьях с факторами социального риска.

19. Заболеваемость детей в возрасте до 3-х лет не выше 1800 на 1000 в семьях с факторами риска.

20. Доля детей 1-го года жизни, заболевших впервые в возрасте до 3-х месяцев в семьях с факторами социального риска - не более 50%.

21. Отсутствие летальности, в т.ч. досуточной, отсутствие инвалидизации детей, хронизации процесса.

22. Отсутствие больничной летальности в участковой больнице среди детей.

23. Отсутствие досуточной летальности в ЦРБ среди детей, проживающих в зоне деятельности ФАПа (амбулатории, участковой больницы).

24. Доставка больных детей первого года жизни, беременных женщин, детей с неотложными состояниями в ЦРБ в срок до 2-х часов-100%.

Офтальмология

Проверка остроты зрения

Шифр МКБ10:

Класс XXI - Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения

Z 01.0- Обследование глаз и зрения

Для раннего выявления болезней глаз всем детям и подросткам 1 раз в год должно проводиться скрининг-обследование остроты зрения в условиях ФАП или амбулатории. Приказом главного врача района закрепляется конкретное лицо ответственное за проведение скрининг-обследования остроты зрения детей и подростков. Для проверки остроты зрения необходимы:

- таблицы для исследования остроты зрения (достаточно одного 10 ряда таблицы);

- указка;

- пластинка для закрытия глаз пациента.

Проверка измерения остроты зрения проводится с расстояния 5 метров от пациента до таблицы, при хорошем освещении помещения. Первым проверяется острота зрения правого глаза, затем левого глаза.

Если пациент обоими глазами видит 10 ряд таблицы для определения остроты зрения - дается в карточку вносится дата и запись: Vis 1.0 / 1.0. Если пациент не видит 10 ряд одним или обоими глазами, он должен быть направлен на консультацию к районному окулисту.

Болезни конъюнктивиты

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

Н 10.0 - Слизисто гнойный конъюнктивит

Н 10.2 - Другие острые конъюнктивиты

Н 10.3 - Острый конъюнктивит при болезнях, квалифицированных в других рубриках (акантамебный, аденовирусный, хламидийный, дифтерийный, гонококковый, геморрагический, герпесвирусный, менингококковый)

H10.4 - Хронический конъюнктивит

H10.5 - Блефароконъюнктивит

H11.3- Конъюнктивальное кровоизлияние

H13.8 Весенний катар

Показания для пребывания на этапе:		Гиперемия конъюнктивы, отделяемое из глаза или обострение хронического процесса, сезонное обострение процесса.
Сроки лечения:		10 дней
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Наружный осмотр(100), визометрия с коррекцией (100), биомикроскопия (50), бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивы на аэробные и факультативно- аэробные микроорганизмы (5)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Антибактериальные средства, противовирусные средства, антигистаминные средства, гормоны, нестероидные противовоспалительные средства
Лечебные процедуры:		Инстилляции капель, закладывание мази, массаж век
Консультации (на 100 пациентов):		Терапевт, педиатр(10), ЛОР врач (10), дерматолог (10)
Критерии завершенности этапа:		Отсутствие или уменьшение признаков воспаления При неэффективности лечения направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М.Одежкина"
Дальнейший маршрут:		Наблюдение при жалобах

Болезни век

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

Н 02.0- Энтропион и трихиаз века

Н 02.1- Эктропион века

Н 02.2 - Лагофтальм

Н 02.3 - Блефарохалазис

Н 02.4- Птоз века

H 02.6 - Ксантелазма века

H 00.1 - Халазион

Класс XVII - Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения

Q10.0 - Врожденный птоз

Q10.1 - Врожденный эктропион

Q10.2 - Врожденный энтропион

Q10.3 - Другие пороки развития века

Показания для пребывания на этапе:		Наличие изменений нарушающих функцию века
Сроки лечения:		1 день
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Визометрия (100), осмотр переднего отрезка с выворотом верхнего века (100), биомикроскопия (100), анализы по схеме (20)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Нет
Лечебные процедуры:		Нет
Консультации (на 100 пациентов):		Педиатр (20)
Критерии завершенности этапа:		Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина"
Дальнейший маршрут:		Осмотр окулиста 1 раз в 1 год.

Болезни слезного аппарата

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

H 04.0- Дакриоаденит

H 04.3 - Острое и неуточненное воспаление слезных протоков (дакриоцистит, каналикулит)

H 04.8 - Другие болезни слезного аппарата (флегмона слезного мешка

Класс XVI - Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

Р 39.1- Конъюнктивиты и дакриоцистит у новорожденного

Показания для пребывания на этапе:		1. Отек, болезненность в области наружной части нижнего века, при подъеме верхнего века видна увеличенная слезная железа, припухлость и покраснение кожи верхнего века в наружном отделе. Глазное яблоко смещено книзу и кнутри. Подвижность глазного яблока ограничена. Повышена температура тела, недомогание, головная боль # Покраснение кожи век в области внутреннего угла глаза. 2. Обильное гнойное отделяемое, слезотечение при надавливании области слезного мешка, слезотечение 3. Слезостояние у новорожденного
Сроки лечения:		1-14 дней
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Визометрия (100), внешний осмотр (300), анализы по схеме
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Сульфаниламиды, антибактериальные средства в каплях, внутрь, физиолечение, сухое тепло
Лечебные процедуры:		Физиолечение, инъекции антибиотиков, кортикостероидов
Консультации (на 100 пациентов):		Стоматолог (100), инфекционист (10)
Критерии завершенности этапа:		1. Отсутствие жалоб, признаков воспаления; 2.Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина"
Дальнейший маршрут:		1.Наблюдение при жалобах 2. Наблюдение в постгоспитальном периоде

Болезни глазницы

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

H 05.0 - Острое воспаление глазницы

Показания для пребывания на этапе:		1.Острое начало, повышение температуры тела, головная боль, отек век, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, хемоз, конъюнктивы.
Сроки лечения:		1 день
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Визометрия (100), наружный осмотр (100), пальпация (100), подвижность глаза (100), офтальмоскопия (10)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Антибиотики местно, внутрь
Лечебные процедуры:		Туалет, инстилляции капель, инъекции антибиотиков.
Консультации (на 100 пациентов):		ЛОР врач (100), невролог (100), стоматолог (100)
Критерии завершенности этапа:		Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина"
Дальнейший маршрут:		Динамическое наблюдение 1 раз в месяц, 1 раз в 6 мес.

Болезни глазницы

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

H 05.3 - Деформация глазницы (анофтальм)

H 05.4 - Энофтальм

Q 11. Анофтальм, микрофтальм (врожденные аномалии)

Показания для пребывания на этапе:		Отсутствие глазного яблока, уменьшение размеров глаза.
Сроки лечения:		1 день
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Положение протеза (100), подвижность протеза (100)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов ):		Нет
Лечебные процедуры:		Нет
Консультации (на 100 пациентов):		Врач протезист
Критерии завершенности этапа:		Отсутствие воспаления конъюнктивы, своевременная замена протеза, дача рекомендаций
Дальнейший маршрут:		Осмотр при жалобах

Болезни роговицы

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

H11.0 - Птеригий

H 16.0 - Язва роговицы

H 16.2 - Кератоконъюнктивит (БДУ, вызванный внешним воздействием, нейротрофический, фликтенулезный)

Н 16.3- Интерстициальный и глубокий кератит

H 17.0 - Рубцы и помутнение роговицы

Н 18.4 - Дегенерация роговицы

Н 18.5 - Наследственные дистрофии роговицы

H 18.6 - Кератоконус

Н 18.7 - Другие деформации роговой оболочки.

H19.1- Кератит, обусловленный вирусом простого герпеса, и кератоконъюнктивит

Показания для пребывания на этапе:		Боли, смешанная инъекция конъюнктивы, на роговице инфильтрат, снижение зрения, слезотечение, светобоязнь; угроза перфорации роговицы, треугольная васкуляризованная складка утолщенной конъюнктивы, распространенная с внутреннего угла до края роговицы
Сроки лечения:		1-15 дня
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Визометрия (400), биомикроскопия (400), мазок на флору чувствительности к антибиотикам(10), пробы на слезоотведение (10), анализы по схеме(30)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Антибиотики, сульфаниламиды, мидриатики в каплях и мазях, внутрь - по показаниям, нестероидные противовоспалительные средства
Лечебные процедуры:		Инстилляции капель, инъекции антибиотиков парабульбарно, инъекции антибиотиков в/м
Консультации (на 100 пациентов):		Терапевт, Лор- врач (20)
Критерии завершенности этапа:		1. Эпителизация, улучшение зрительных функций 2. Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина"
Дальнейший маршрут:		Наблюдение 1 раз в месяц - 6 мес., затем 1 раз в 3 месяца в течение года

Болезни склеры

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

H 15.0 - Склерит

H 15.1 - Эписклерит

Показания для пребывания на этапе:		Негнойная воспалительная инфильтрация на ограниченном участке, чаще у лимба (может быть узелковый инфильтрат)
Сроки лечения:		1-20 дней
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Визометрия (300), осмотр переднего отрезка (300), биомикроскопия (300), офтальмоскопия (100), анализ крови (100) - по показаниям, анализ иммунологические обследования(10)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Сульфаниламидные, антибактериальные средства, кортикостероидные препараты- местно, внутрь по показаниям
Лечебные процедуры:		Инстилляции капель, закладывание мазей, УВЧ, лекарственный электрофорез.
Консультации (на 100 пациентов):		Терапевт (10), ревматолог (10), ЛОР врач (20), стоматолог (20).
Критерии завершенности этапа:		1.Отсутствие жалоб, признаков воспаления 2. Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина"
Дальнейший маршрут:		Осмотр 1 раз в месяц в течение 6 месяцев

Болезни радужной оболочки и цилиарного тела

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

H 20.0 - Острый и подострый иридоциклит (передний увеит, циклит, ирит)

H 20.1- Хронический иридоциклит

Н 20.9 - Иридоциклит неуточненный

Оказания для пребывания на этапе:		Боль в глазу, слезотечение, снижения зрения, обострение хронического процесса.
Сроки лечения:		1-10 дней
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Наружный осмотр(100), визометрия с коррекцией(100), биомикроскопия (100), рентгенография пазух носа(10), общий анализ крови, мочи (50), тонометрия(50)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, мидриатики, ферменты, десенсибилизирующие, противовирусные средства.
Лечебные процедуры:		Инстилляция капель, закладывание мази, подконъюнктивальные инъекции.
Консультации (на 100 пациентов):		ЛОР врач (20), ревматолог(20), стоматолог(10), фтизиатр (10).
Критерии завершенности этапа:		1.Отсутствие жалоб, восстановление зрительной функции. 2. Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина"
Дальнейший маршрут:		Динамическое наблюдение по жалобам

Болезни сосудистой оболочки и сетчатки

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

H 30.0 - Очаговое хориоретинальное воспаление

H 31.3 - Кровоизлияние и разрыв сосудистой оболочки

H 31.4 - Отслойка сосудистой оболочки глаза

H 33.0 - Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки

Н 34.1 - Центральная ретинальная артериальная окклюзия

Н 34.9 - Другие ретинальные сосудистые окклюзии

Н 35.3- Дегенерация макулы и заднего полюса

Н 35.5- Наследственные ретинальные дистрофии

Показания для пребывания на этапе:		Низкое зрение, искажение предметов, пятно перед глазом
Сроки лечения:		1-20 дней
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Визометрия (300), офтальмоскопия (300), биомикроскопия (300), тонометрия (100), периметрия (100)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Антибактериальные средства, кортикостероиды местно, НПВС, мидриатики, ретинопротекторы, витамины
Лечебные процедуры:		Инстилляция капель, закладывание мазей, инъекции под конъюнктиву, инъекции внутримышечные, внутривенные
Консультации (на 100 пациентов):		Терапевт (20), ЛОР врач (20), стоматолог(10), фтизиатр (10)
Критерии завершенности этапа:		1.Отсутствие жалоб, признаков воспаления, стабилизация зрительных функций 2. Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина"
Дальнейший маршрут:		Динамическое наблюдение при жалобах.

Глаукома

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

H 40.1 - Первичная открытоугольная глаукома

H 40.2 - Первичная закрытоугольная глаукома

H 40.3 - Глаукома вторичная, вследствие воспалительного заболевания

H 40.5 - Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз

Показания для пребывания на этапе:		Жалобы на туман, боли, снижение зрения, повышенное внутриглазное давление в анамнезе или в данное время
Сроки лечения:		10- 20 дней
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Сбор анамнеза (100),визометрия (100), офтальмоскопия (100), биомикроскопия (100), периметрия (100), тонометрия (100), нагрузочные пробы (100), тонография (50), суточная тонометрия (50), эластотонометрия (10), анализы по схеме
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Подбор гипотензивных препаратов в каплях, курс общеукрепляющего лечения - витамины, ретинопротекторы (50)
Лечебные процедуры:		Инстилляция капель, инъекции под конъюнктиву, внутримышечно, внутривенно
Консультации (на 100 пациентов):		Терапевт (20), невропатолог (20), эндокринолог (10)
Критерии завершенности этапа:		1.Стабилизация зрительных функций, стабилизация офтальмотонуса. 2. Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина"
Дальнейший маршрут:		Осмотр раз в 3 месяца, при стабилизации офтальмотонуса - 1 раз год

Глаукома врожденная

Шифр МКБ10:

Класс XVII - Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения

Q 15.0 - Врожденная глаукома

Показания для пребывания на этапе:		Слезотечение, светобоязнь, увеличение размеров роговицы, повышение внутриглазного давления
Сроки лечения:		1 день
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Сбор анамнеза и жалоб, наружный осмотр, тонометрия (100), анализы по схеме
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		нет
Лечебные процедуры:		Инстилляция капель
Консультации (на 100 пациентов):		Педиатр (100), невропатолог (20)
Критерии завершенности этапа:		Своевременное направление на консультацию и оперативное лечение в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина"
Дальнейший маршрут:		Наблюдение в послеоперационном периоде 1 раз в 10 дней, затем 1 раз в месяц, 1 раз в 6 мес.

Подозрение на глаукому

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

H 40.0 - Подозрение на глаукому

Показания для пребывания на этапе:		Жалобы на снижение зрения, затуманивание зрения, радужные круги перед глазами, слезотечение, глаукома у ближайших родственников
сроки лечения:		10 дней
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Визометрия (200), офтальмоскопия (100), биомикроскопия (100), периметрия (100), тонометрия (100), тонография (100)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Нет
Лечебные процедуры:		Нет
Консультации (на 100 пациентов):		Нет
Критерии завершенности этапа:		Подтверждение или исключение диагноза глаукомы
Дальнейший маршрут:		1.Динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев - при исключении диагноза. При подтверждении диагноза - выбор адекватного режима бета- блокаторов, миотиков, наблюдение 1 раз в 3 месяца 2. Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина"

Болезни хрусталика

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

H 25.0 - Старческая катаракта

Н 27.0 - Афакия

Н 27.1 -Вывих хрусталика

Показания для пребывания на этапе:		Незначительное снижение зрения, начальное помутнение хрусталика
Сроки лечения:		1 день
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Наружный осмотр (100), визометрия (100), офтальмоскопия (100), биомикроскопия (100), периметрия (100), тонометрия (100)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Антикатарактальные средства, в послеоперационном периоде- антибиотики, НПВС
Лечебные процедуры:		Инстилляция капель
Консультации (на 100 пациентов):		Терапевт (50)
Критерии завершенности этапа:		Диагностика, дача рекомендаций
Дальнейший маршрут:		1.Наблюдение 1 раз в 6 месяцев 2 Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина" для решения вопроса оперативного лечения 3. Наблюдение в послеоперационном периоде 1 раз в 10 дней, затем 1 раз в 3 месяца.

Болезни сетчатки

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

H 33.2 - Серозная отслойка сетчатки

H36.0 - Диабетическая ретинопатия

H 35.0 - Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения

H 34.8 - Другие ретинальные сосудистые окклюзии

H 34.2 - Другие ретинальные артериальные окклюзии

H 35.3 - Дегенерация макулы и заднего полюса

Показания для пребывания на этапе:		Жалобы на выпадения в поле зрения, искривление предметов, снижение зрения.
Сроки лечения:		1-15 дней
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Наружный осмотр (100), визометрия (100), офтальмоскопия (100), биомикроскопия (100), периметрия (100), тонометрия (100), R-графия пазух носа, анализы по схеме (50)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Витамины, ретинопротекторы
Лечебные процедуры:		Инстилляция мидриатиков
Консультации (на 100 пациентов):		Терапевт (70), ЛОР врач (50) стоматолог (50)
Критерии завершенности этапа:		1.Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина" 2. Проведение дедистрофической терапии
Дальнейший маршрут:		Динамическое наблюдение при жалобах

Болезни зрительного нерва

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

H 46.1 - Неврит зрительного нерва

H 46.2 - Ретробульбарный неврит

H 47.0 - Острая ишемическая нейрооптикопатия

H 46.2 - Атрофия зрительного нерва

Показания для пребывания на этапе:		Снижение зрения, изменения в поле зрения
Сроки лечения:		1 -14 дней
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Сбор анамнеза и жалоб, наружный осмотр, периметрия (100), тонометрия (50), визометрия (100), биомикроскопия (100)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Ретинопротекторы, витамины, сосудорасширяющие лекарственные средства
Лечебные процедуры:		Инстилляция капель, подконъюнктивальные, внутримышечные инъекции
Консультации (на 100 пациентов):		Терапевт (50), невропатолог (50)
Критерии завершенности этапа:		1.Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина" 2. Проведение сосудистой терапии
Дальнейший маршрут:		Динамическое наблюдение 1 раз в год

Нарушение рефракции и аккомодации

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

H 52.0 - Гиперметропия

H 52.1 - Миопия, в том числе врожденная миопия

H 52.2- Астигматизм

H 52.3 - Анизометропия и анизейкония

H 52.4 - Пресбиопия

H 52.5 - Нарушение аккомодации

H 44.2 - Дегенеративная миопия

Показания для пребывания на этапе:		Снижение зрения, усталость глаз
Сроки лечения:		1-10 дней
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Визометрия с коррекцией(100), офтальмоскопия (100), биомикроскопия (100), скиаскопия (200), анализы по схеме (20), периметрия (70)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Ретинопротекторы, витамины, сосудорасширяющие лекарственные средства
Лечебные процедуры:		Подбор очков, атропинизация (80)
Консультации (на 100 пациентов):		нет
Критерии завершенности этапа:		1.Повышение остроты зрения с коррекцией, уменьшение жалоб 2.Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина"
Дальнейший маршрут:		Осмотр 1 раз в год, при снижении зрения и жалобах 1 раз в 6 месяцев

Косоглазие, нистагм.

Шифр МКБ10:

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

H 50.0 - Сходящееся косоглазие

H 50.1 - Расходящееся косоглазие

H 50.2 - Вертикальное косоглазие

H 53.2 - Дисплопия

H 55 - Нистагм

Показания для пребывания на этапе:		Астенопические жалобы, недостаточное зрение, двоение, отклонение глазного яблока
Сроки лечения:		1-10 дней
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Наружный осмотр (100), визометрия (200), скиаскопия (200), офтальмоскопия (200), биомикроскопия (100), конвергенция (100), подвижность глаза (100), угол косоглазия (200), анализы по схеме (10)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Подбор очков, окклюзии
Лечебные процедуры:		Атропинизация, очковая коррекция
Консультации (на 100 пациентов):		Невропатолог (20)
Критерии завершенности этапа:		1.Отсутствие астенопических жалоб, повышение зрения с коррекцией 2.Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина"
Дальнейший маршрут:		Наблюдение 1 раз в 6 месяцев, при необходимости - оперативное лечение

Травма глаза

Шифр МКБ10:

Класс XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

S 00.1- Ушиб века и окологлазничной области

S 05.0 -Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без инородного тела

S 00.1- Ушиб глазного яблока и тканей глазницы (контузии)

S 01.1- Открытая рана века и окологлазничной области

S 05.2- Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани

S 05.3- Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани

S 05.5- Проникающая рана глазного яблока с инородным телом

S 05.6- Проникающая рана глазного яблока без инородного тела

Т 15.1- Инородное тело в конъюнктивальном мешке

T 26 - Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата

Показания для пребывания на этапе:		В анамнезе травма, гематома век, сужение глазной щели, снижение остроты зрения
Сроки лечения:		7 -25 дней
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Сбор анамнеза и жалоб, наружный осмотр, визометрия с коррекцией(300), офтальмоскопия (300), периметрия (100), тонометрия (50), биомикроскопия (300), рентгенография глазного яблока (5), анализы
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Антибактериальные средства, НПВС, ГКС, местные анестетики, антигистаминные средства
Лечебные процедуры:		Удаление инородного тела, инстилляции капель, подконъюктивальные инъекции, перевязки.
Консультации (на 100 пациентов):		ЛОР врач (20).
Критерии завершенности этапа		1.Отсутствие воспалительных явлений, улучшение зрительных функций 2.Своевременное направление на консультацию в ГУЗ РХ "Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина"
Дальнейший маршрут:		1. В наблюдении не нуждается 2. Динамическое наблюдение 1 раз в 10 дней, 1 раз в месяц, 1 раз в квартал- 1 год

Консультация и исследование глазного дна

Шифр МКБ10:

Класс XXI - Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения

Z 01.0- Обследование глаз и зрения

Показания для пребывания на этапе:		Направлен на консультацию и исследование глазного дна от других специалистов
Сроки лечения:		1 день
Диагностические процедуры (на 100 пациентов):		Визометрия с коррекцией (100), офтальмоскопия с широким зрачком (100), биомикроскопия (100), периметрия (100)тонометрия(20)
Лечебные мероприятия (на 100 пациентов):		Нет
Лечебные процедуры:		Закапывание мидриатиков
Консультации (на 100 пациентов):		Нет
Критерии завершенности этапа:		Своевременное выявление патологий, дача рекомендаций
Дальнейший маршрут:		Динамическое наблюдение по показаниям

Нейротравма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Код МКБ-10:

S06. Внутричерепная травма

R40.2. Кома неуточненная

Первое место по возможным последствиям и опасности занимают черепно-мозговые травмы (ЧМТ).

ЧМТ может явиться следствием прямых "тяжелых" ударов в голову; ударов по голове, связанных с вращательным или инерционным механизмом (например - удары в подбородок, челюсть), ударов головой о твердую поверхность при неловких падениях. Как ни парадоксально звучит, ЧМТ можно "заработать" при ударе об пол ягодицами - при таком падении энергия удара передается голове вдоль позвоночного столба. Наиболее тяжелые повреждения черепа и головного мозга в мирное время возникают при ДТП.

Признаки:

Главным симптомом ЧМТ является потеря сознания в момент травмы, причем в случае легкой травмы потерей сознания будет являться не только классический "нокаут" с длительным отсутствием сознания, но и кратковременное потемнение в глазах, не сопровождающееся падением. Могут отмечаться судороги при отсутствии сознания. Если самостоятельное восстановление сознания после падения не происходит в течение 30 секунд и более - это признак более тяжелого повреждения. У пострадавшего, находящегося без сознания при тяжелых ЧМТ могут наблюдаться расстройства дыхания в виде неритмичного, шумного или клокочущего дыхания, часто избыточно глубокого, и нарушения кровообращения - изменение ритма сердечных сокращений, чаще - его урежение, а так же колебания артериального давления, чаще его резкое повышение в начальных стадиях. Очень опасный симптом - одностороннее расширение зрачка и паралич взора (фиксация глазного яблока в необычном положении) у пострадавшего без сознания - признак сдавления головного мозга внутричерепным кровоизлиянием со скоплением крови - гематомой. Гематома между костями черепа и мозгом в оболочках (эпидуральная гематома) часто сопровождает переломы костей черепа. Гематома между твердой мозговой оболочкой и собственно мозгом (субдуральная гематома) - следствие разрыва сосудов. При этом происходит одностороннее (со стороны сдавления гематомой мозга) повреждение центров, управляющих мышцами глаза и шириной зрачка. Поскольку внутричерепная гематома может накопиться в течение какого-то времени после травмы и сдавить мозг не сразу, то должно настораживать постепенное нарастание угнетения сознания после периода относительного благополучия. После восстановления сознания, при относительно легких травмах, характерны головная боль, головокружение, тошнота и нередко рвота. При стоянии и ходьбе - шаткость и нарушение координации. Практически всегда отмечается нистагм - ритмичное подергивание глазных яблок при взгляде на неподвижную точку.

Чем опасно для жизни (непосредственно сразу):

При тяжелых травмах:

- нарушениями дыхания и сердечной деятельности;

- возможностью внутричерепного кровоизлияния со сдавлением головного мозга, и необратимого повреждения вследствие этого жизненно важных его центров;

- развитием отека головного мозга, что, учитывая ограниченный объем черепной коробки, может привести к рвоте;

- аспирацией (случайным вдыханием) рвотных масс при вызванной травмой рвоте;

- западением языка и перекрывание им дыхательных путей при положении пострадавшего "на спине" (последние две опасности актуальны и для более легких травм).

Последствия для здоровья (отдаленные):

- сохранением расстройств памяти, интеллекта, мышления и внимания, неполным восстановлением двигательных и чувствительных функций, речи, остаточными параличами (при необратимом органическом повреждении нервных центров и связей головного мозга);

- развитием спаечных процессов оболочек мозга (неполное рассасывание очагов микроскопических кровоизлияний);

- развитием посттравматической эпилепсии (вследствие раздражения мозгового вещества спайками и рубцами оно реагирует выработкой мощного "разряда" мозговых импульсов, приводящего к внезапной потере сознания и судорогам);

- развитием нарушений вегетативной регуляции, головными болями и метеочувствительностью - реакцией на изменения погоды (нарушения взаимодействия и согласованной работы мозговых центров, управляющих вегетативной нервной системой);

- развитием болезни Паркинсона (нарушение функции некоторых подкорковых узлов и выработки в них дофамина, вследствие, как правило, многократных травм, приводит к изменению тонуса скелетной мускулатуры определенного типа, так называемому "дрожательному параличу".

Алгоритм действий при помощи пострадавшему:

- Вызвать "Скорую помощь" и параллельно провести следующие мероприятия:

- Не пытаться форсированно "привести в чувство", тем более не пытайтесь поставить на ноги или посадить пострадавшего (это бессмысленно, так как отсутствие сознания - это своего рода "защитная реакция" мозга на повреждение, так как "неработающий" мозг потребляет меньше энергии;

- положить пациента на спину, со слегка приподнятым головным концом (для того, чтобы улучшить отток венозной крови от головы и тем уменьшить вероятность отека мозга);

- повернуть голову на бок (чтобы не запал язык и не было аспирации рвотных масс);

- освободить дыхательные пути от посторонних предметов (удалить изо рта рвотные массы, сломанные зубы, капу, зубные протезы и пр.);

- освободить от стесняющих элементов одежды;

- положить холод на голову (сужает сосуды и уменьшает риск внутричерепного кровоизлияния, а так же уменьшает энергопотребление мозга), подходит для этих целей пластиковая бутылка с холодной водой, полиэтиленовый пакет со снегом или льдом , на крайний случай сгодится и смоченное холодной водой полотенце;

- при остановке дыхания и отсутствии пульса - делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца;

- параллельно всем перечисленным мероприятиям, при невозможности вызвать "скорую помощь" - принять меры по транспортировке пострадавшего в стационар. Транспортировка осуществляется лежа на носилках (одеяле, доске, щите, двери и т.п.) с повернутой на бок головой и соблюдением всех вышеперечисленных правил.

- если травмированный пришел в себя и просит пить - смочить ему губы, но не давать воды до осмотра врача (если угнетение сознания возобновиться и (или) будут позывы на рвоту, или придется давать наркоз для операции - желудок должен быть пустым).

В случае, если пострадавший при легкой травме быстро пришел в себя, находится в ясном сознании, адекватно себя ведет и не предъявляет жалоб на головную боль и головокружение, тошноту, а вы не замечаете шаткости походки, бледности и т.п., то экстренное обращение за медицинской помощью не требуется, необходим покой и наблюдение за пациентом в домашних условиях, по крайней мере, в течение суток. Наличие же, или появление через некоторое время вышеозначенных симптомов является достаточно веским основанием для доставки в ЦРБ.

Дифференциальная диагностика чмт и коллапса (обморока)

Во-первых - наличие предшествующего удара по голове или падения с ударом о поверхность характерно для ЧМТ; при коллапсе (обмороке) причины иные - психологические: вид крови, испуг, рефлекторные: резкое падение артериального давления вследствие воздействия на определенные рефлексогенные зоны, и физиологические - переутомление, работа "на голодный желудок", реакция на боль, заболевания связанные со снижением уровня гемоглобина и (или) артериального давления.

Во-вторых - при ЧМТ может встречаться как бледность лица, так и его покраснение, гиперемия; при коллапсе лицо всегда бледное, может быть холодный пот.

В-третьих - частота сердечных сокращений при коллапсе значительно учащается, а прощупываемый пульс слабый "нитевидный", вследствие снижения артериального давления.

Алгоритм действий при коллапсе (обмороке):

- уложить пострадавшего на спину с приподнятыми ногами для улучшения притока крови к мозгу, поскольку причина потери сознания при коллапсе - снижение артериального давления;

- применить средств рефлекторной стимуляции мозгового кровотока: нашатырный спирт к носу, растирание ладонями носа и ушей и т.д. Так как после обморока рвота бывает крайне редко, пострадавшему нужно дать воды, а лучше - крепкого и горячего чая с сахаром.

Травма позвоночника и спинного мозга

Код по МКБ-10:

S12. Перелом шейного отдела позвоночника

S22.00. Перелом грудного позвонка закрытый

S22.01. Перелом грудного позвонка открытый

S24. Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе

S32. Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза

S34. Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза

Второе место по степени опасности для здоровья и жизни занимают повреждения позвоночника (и спинного мозга, как осложнения этих травм). Наиболее часто страдает шейный отдел, как наиболее подвижный и подверженный травмирующим факторам.

Причинами травм позвоночника на уровне шеи наиболее часто являются "хлыстообразные" повреждения при ДТП, непосредственно удары в область шеи, травма шеи при нырянии (ударе о дно головой). Повреждения шейных позвонков и связочного аппарата шейного отдела позвоночника возникает часто и при ударах в голову, кинетическая энергия от которых, естественно, передается шее при смещении головы в пространстве, некоторые удары в подбородок, заведомо нацелены на резкое запрокидывание головы и травму шеи вследствие этого. В спортивной практике очень опасны захваты и заломы на шею, различные удушающие техники, а так же броски, при которых голова и шея остаются фиксированными в захвате.

Травмы позвоночника и спинного мозга на уровне грудного отдела встречаются гораздо реже (дополнительная фиксация позвоночника за счет ребер грудной клетки, функциональная малоподвижность, анатомическая "малодоступность") и являются следствием прямых тяжелых ударов в межлопаточную область, резким сгибанием в области грудной клетки при ДТП.

Травмы поясничного отдела позвоночника более распространены, чем травмы грудного, и имеют те же причины. Только самоповреждение встречается не в пример чаще, так как при неправильном выполнении физических работ основная нагрузка ложится на связочный аппарат поясничного отдела позвоночника. Так же травму поясничных позвонков по типу компрессионного перелома можно получить при резком падении на ягодицы в положении сидя.

Дифференциальная диагностика

Неосложненная (без повреждения спинного мозга и нервных структур) травма позвоночника проявляется выраженной болью в месте повреждения, резким ограничением подвижности травмированного сегмента и резкой болезненностью при попытке движения. Характерно неправильное положение тела (фиксированный поворот головы, "перекошенность" туловища и т.п.); болезненность (при ощупывании), отечность или кровоподтек в месте травмы, патологическое мышечное напряжение в пострадавшем сегменте. При нарушении опорной функции позвоночника отмечается невозможность самостоятельно поддерживать вертикальное положение тела (при неосложненной травме, тем не менее, истинного паралича не наблюдается), попытки подняться сопровождаются очень интенсивной болью.

Осложненная травма (повреждение позвоночника приводит к ушибу, разрыву или размозжению и сдавлению спинного мозга, нервных корешков) проявляется всеми вышеперечисленными признаками травмы позвоночника плюс присоединением двигательных и чувствительных нарушений: 2-х сторонний паралич (полный или частичный) конечностей ниже места повреждения, нарушение ("онемение") или полное отсутствие чувствительности ниже места повреждения. Могут наблюдаться самопроизвольные мочеиспускание и дефекация, а так же задержка мочи и невозможность управлять кишечником и мочевым пузырем. При повреждении не спинного мозга, а изолированной травме нервных корешков наблюдается полосовидная "лампасная" боль вдоль конечности с одной стороны, соответственно месту повреждения, и нарушение чувствительности, патологическое усиление ее, или "онемение", в зоне болевой полосы.

Чем опасно для жизни:

Непосредственную опасность для жизни представляют осложненные травмы шейного отдела позвоночника, неосложненные травмы опасны возможным вторичным повреждением спинного мозга, т.е. переходом в осложненные. Возможны осложнения:

- повреждение дыхательных и сердечно-сосудистых центров в верхних сегментах шейного отдела спинного мозга - возникает паралич дыхания и остановка сердечной деятельности - мгновенная смерть в момент травмы;

- "восходящий" отек спинного мозга (с теми же последствиями, только более растянуто во времени);

- спинальный шок (критическое нарушение кровообращения) из-за потери регулирующего нервного сигнала от спинного мозга к сосудистой стенке артерий, приводящее к ее параличу, резкому расширению и падению артериального давления. Резкое и неконтролируемое падение артериального давления приводит к нарушению кровотока во всех жизненно важных органах и как следствие - необратимые нарушения их работы, приводящие к смерти;

- паралич дыхательной мускулатуры.

Последствия для здоровья:

- повреждение спинного мозга типа разрыва и размозжения приводят к необратимой утрате его функции, травма влечет за собой паралич и пожизненное существование в постели или инвалидном кресле;

- после ушиба спинной мозг может восстановиться, но, к сожалению, чаще всего не полностью, поэтому остаются разной степени выраженности параличи и нарушения чувствительности;

- неосложненные травмы позвоночника могут привести к стойким нарушениям опорной функции позвоночника и его биомеханики, стойким болям при движении.

Алгоритм действий при помощи пострадавшему

- Вызвать "Скорую помощь" и параллельно провести следующие мероприятия:

- Не пытаться посадить или поставить на ноги при нарушении опорной функции позвоночника подобные манипуляции могут привести к еще более серьезному повреждению костных структур и связочного аппарата, а так же усугублению повреждения спинного мозга и нервных структур, усилению тканевого кровоизлияния и пр.;

- не пытаться самостоятельно "поправить" неправильное положение головы, шеи и туловища, что может перевести неосложненную травму в осложненную. Подобные манипуляции может проводить только квалифицированный в данных вопросах врач, только в условиях стационара, после проведения необходимой подготовки и обязательно предшествующего рентгеновского обследования. В большинстве случаев, необходима срочная операция.

- не пытаться "восстановить движения и чувствительность" в конечностях пострадавшего массажем, разминанием и другими подобными, абсолютно бесполезными и опасными в данной ситуации манипуляциями. Все эти "лечебные мероприятия" имеют смысл только в случае восстановленной хирургически опорной функции позвоночника и устранения сдавления спинного мозга, на этапе восстановительного лечения.

- при остановке дыхания и сердечной деятельности делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца;

- при повреждении шеи ее необходимо зафиксировать в имеющемся положении для профилактики вторичного смещения. Для этого накладывается фиксирующий воротник из имеющихся подручных материалов (шарф, полотенце, свернутая одежда и т.п.). При этом воротник должен надежно фиксировать положение головы и шеи, не сдавливая магистральные сосуды и дыхательные пути.

- пострадавшего следует осторожно уложить, сохраняя положение и ось тела, на ровную жесткую поверхность;

- в прохладном помещении тепло укутать пострадавшего, чтобы предупредить потерю тепла. Нельзя применять грелки и другие искусственные источники тепла, так как при нарушении терморегуляции можно вызвать ожог кожи.

- при невозможности вызвать скорую помощь, принять меры по доставке пострадавшего в стационар.

Транспортировка осуществляется на жестких носилках, щите, доске. Может помочь выйти из положения снятая с петель дверь. При повреждении грудного или поясничного отделов позвоночника, в крайнем случае, можно транспортировать на мягких брезентовых носилках или одеяле, но лежа на животе.

Неврология

Медицинская помощь больным при коматозных состояниях оказывается прежде всего специалистами ЦРБ (неврологами, терапевтами, хирургами, травматологами) в зависимости от причины комы, но нередко первыми встречаются с подобными больными средние медицинские работники: фельдшера, медсестры, которые должны немедленно оценить ситуацию собрать, подробный анамнез, осмотреть больного и сразу связаться с участковым врачом или врачом ЦРБ в зависимости от конкретной ситуации. Врач принимает решение о дальнейшей тактике ведения больного. Больной либо доставляется санитарным транспортом в сопровождении медработника в ЦРБ, либо при наличии противопоказаний, обслуживается врачом на месте. До приезда врача больному оказывается доступная в конкретных условиях медицинская помощь.

Кома, сопор

Код по МКБ-10:

R40. Сомнолентность, ступор и кома

R40.0. Сомнолентность (гиперсомния)

R40.1. Ступор

R40.2. Кома неуточненная

G40. Эпилепсия - при ранее установленном диагнозе

Кома - глубокое угнетение функций ЦНС с утратой сознания и реакции на внешние раздражители, расстройством регуляции жизненно важных функций.

Сопор - менее глубокое расстройство сознания, в отличие от комы контакт с больным возможен, хотя затруднен: больной, обычно после повторных просьб, односложно отвечает на вопросы, выполняет простые пробы.

Причины:

1. Первичные повреждения головного мозга: черепно - мозговые травмы; инсульт; нейроинфекции (менингит, энцефалит, абсцесс мозга); опухоли головного мозга; эпилептические припадки и состояния после припадка.

2. Соматогенные расстройства: метаболические энцефалопатии (гипогликемия, диабетический кетоацидоз, уремия, печеночная недостаточность, гипонатремия, гипотиреоз, гипер- и гипокальцемия); гипоксическая энцефалопатия (при заболевании легких, анемии, шоке, синдроме Адамса - Стокса, инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии), острая гипертоническая энцефалопатия, энцефалопатия вследствие нарушения питания (Вернике).

3. Внешние воздействия: отравления алкоголем, угарным газом, опиатами, барбитуратами и другими лекарственными средствами, тяжелыми металлами; воздействие физических факторов (высокая и низкая температура внешней среды, электротравма).

Алгоритм действий:

- Связаться с врачом ЦРБ и оказать неотложную доврачебную помощь.

- Собрать и записать подробный анамнез со слов больного или его родственников, лиц, доставивших больного. Важно выяснить, чем ранее страдал больной: артериальные гипертонии различной природы, атеросклероз, пороки сердца, нарушения сердечного ритма - вот те заболевания, которые могут привести к острым нарушениям мозгового кровообращения. Уточнение времени, когда больной впал в кому, позволяет предположить ишемический инсульт, если это произошло в ночное время, когда снижается артериальное давление.

Внезапная потеря сознания во время психоэмоциональной и физической нагрузки во время бодрствования, чаще на фоне гипертонического криза, характерна для геморрагического инсульта или тромбоэмболии из полостей сердца, что характерно для бактериальных эндокардитов, при мерцательной аритмии на фоне приобретенных (ревматических) пороков сердца, обычно митральных стенозах, при протезировании сердечных клапанов, а так же при другой сердечной патологии.

Не так стремительно развиваются токсические и метаболические комы. Следует выяснить, не злоупотреблял ли больной алкоголем, наркотиками, не имел ли контакта с химическими веществами, например ядохимикатами, важно знать, не принял ли больной случайно или преднамеренно высокую дозу медикаментов и каких. Не следует забывать и о возможности отравления угарным газом при преждевременном закрытии дымохода в быту, в гаражах при работе двигателя автомобиля. Знание характера яда позволяет правильно подобрать антидот. Нужно выяснить, не было ли у больного сахарного диабета, который может осложниться как гипо-, так и гипергликемической комой. Заболевания печени, почек могут осложниться, соответственно, печеночной и уремической комами.

Следует уточнить, не страдал ли больной эпилепсией.

Важен травматический анамнез, причем следует учитывать не только свежие травмы головы, но и травмы перенесенные несколько недель назад и даже более месяца. Во время черепно-мозговой травмы могут развиваться подострые и хронические внутричерепные гематомы, которые проявляются после периода "мнимого благополучия", нарастает неврологическая симптоматика, углубляется расстройство сознания.

- Осмотр больного:

1) При осмотре следует выяснить, нет ли на теле больного внешних повреждений, нет ли ликвореи из носа, ушей, то есть выделений ликвора, нередко с примесью крови, что бывает при переломах основания черепа.

2) Кожные покровы. Повышение влажности кожи может указывать на гипогликемическую кому (при падении уровня сахара в крови), наоборот сухость кожных покровов и слизистых бывает при гипергликемической коме (резкое повышение уровня сахара крови, при уремической коме связанной с поражением почек. Геморрагическая сыпь бывает при менингококковой инфекции, при геморрагических диатезах. Желтушность кожи, склер, асцит, сосудистые звездочки на коже бывают при печеночной комы. Гиперемия лица свойственна алкогольной коме. Розовая окраска кожи бывает при отравлении угарным газом. При наркомании находят следы уколов на локтевом сгибе и на бедрах.

4) Запах изо рта: может помочь в диагностике алкогольной комы, диабетической (запах ацетона), уремической (запах ацетона).

5) Прикус языка и неудержание мочи: свидетельствуют об эпилептическом припадке.

6) Температура: повышение температуры бывает при нейроинфекциях (менингит, энцефалит) и общих инфекциях, субарахноидальных кровоизлияниях, при тепловом ударе и отравлении холинолитиками, а так же при нарушениях терморегуляции центрального генеза. Кома при гипотермии бывает, если температура тела ниже 31° С и бывает связана с общим переохлаждением, отравлении барбитуратами, алкоголем, седативными средствами, фенотиазинами, гипотиреозом, гипогликемией.

7) Артериальная гипертония и частота сердечных сокращений: брадикардия в сочетании с высоким артериальным давлением бывает при повышении внутричерепного давления. Выраженная артериальная гипертензия характерна для уремической комы, внутримозгового кровоизлияния, острой гипертонической энцефалопатии, черепно-мозговой травмы. Низкое артериальное давление более характерно для токсических и метаболических поражениях (особенно часто при алкогольной и барбитуратовой интоксикации), а так же при внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда, надпочечниковой недостаточности, септицемии.

8) Исследование зрачков и движения глаз. Неравномерность зрачков (анизокария) характерна для очагового поражения мозга и бывает при внутричерепных гематомах, инсультах, опухолях мозга. При отравление холинолитиками (препараты белладонны) бывает равномерное 2-х стороннее резкое расширение зрачков. Очень узкие, точечные зрачки бывают при передозировке барбитуратов, препаратов опия, фосфоорганических веществ. Для метаболических ком (кроме отравления холинолитиками) характерно сохранение реакции зрачков на свет при угнетении других стволовых функций. При неглубокой коме глазные яблоки плавают в горизонтальном направлении, но при углублении комы взор неподвижен и оси глазных яблок параллельны, что указывает на поражение ствола мозга. Сходящееся косолазие с одной стороны указывает на сдавление отводящего нерва, что бывает при внутричерепной гипертензии. Исчезновение роговичного рефлекса (смыкание век при раздражении роговицы ваткой) указывает на глубокую кому.

9) Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, наличие угла Кернига, симптомы Брудзинского) указывают на раздражение оболочек головного мозга при субарахноидальном кровоизлиянии, менингитах.

10) Расстройства дыхания при комах бывают следующего типа:

- Гипервентиляция - частое глубокое ритмичное дыхание. Чаще бывает при метаболическом ацидозе, а так же поражении среднего мозга и моста

- Дыхание Чейна - Стокса - чередование периодов усиления дыхания и его ослабления, чаще бывает при метаболических неглубоких комах, но может быть и при легком 2х стороннем поражении полушарий.

- Гиповентиляция - редкое поверхностное, но ритмичное дыхание бывает при глубокой коме любого генеза.

- Апнейстическое дыхание - длительный судорожный вдох с последующей задержкой дыхания указывает на поражение моста мозга.

- Атактическое дыхание - не ритмичное, хаотическое дыхание, связанное с поражением нижних отделов ствола, предвестник апноэ.

- Агональное дыхание - следующие друг за другом судорожные сокращения дыхания обусловленные 2-х сторонним поражение нижних отделов ствола мозга, являющиеся неизменным признаком прекращения дыхания.

11) Неврологический осмотр проводит врач невролог ЦРБ.

- Первая доврачебная помощь при коме:

1) Необходимо проверить проходимость дыхательных путей, очистить полость рта и глотки от слизи, удалить зубные протезы, если они имеются, вставить воздуховод, уложить больного на левый бок при угрозе аспирации, назначить кислород через маску или назальный катетер

2) Регулярно контролировать пульс и артериальное давление, при наличие проводить контроль ЭКГ. При выраженной артериальной гипотензии назначают сосудосуживающие средства (мезатон, допамин, норадреналин, кортикостероиды).

3) Наладив систему для внутривенного введения, нужно сразу взять кровь для лабораторных исследований.

Для исключения возможности гипогликемии внутривенно вводят 40 - 60 мл 40% раствора глюкозы

При отравлении (кроме едких веществ) целесообразно промыть желудок с помощью назогастрального зонда.

4) Следует скрупулезно подсчитывать объем вводимой и выведенной жидкости. В отсутствии отека мозга в сутки необходимо 35 мл/кг изотонической жидкости (в качестве базисной терапии предпочтительно использовать 5% раствор глюкозы и 0,45% раствор хлорида натрия с добавлением хлорида калия, 20 мэкв/л) при отеке мозга объем жидкости ограничивают до 1,2 - 1,5 л. (в качестве базисной терапии предпочтительно использовать 0,9% раствор хлорида натрия).

5) При задержке мочи вводят постоянный катетер.

6) При наличии отека мозга назначают осмотические и петлевые диуретики

7) При высокой температуре (гипертермии) ее снижают с помощью внешнего охлаждения (водно-спиртового обтирания, пузыри со льдом), анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств.

8) Эпилептические припадки купируют с помощью внутривенного введения 10 мг реланиума (при необходимости повторно), после чего через зонд вводят антиконвульсанты длительного действия (карбамазепин, бензонал, дифенин).

9) При интоксикациях по показаниям вводят специфические антидоты (например, при отравлении наркотиками - налаксон).

10) При длительных комах необходимо зондовое или парентеральное питание, профилактика пролежней, тромбозов глубоких вен голени, защита роговицы, гигиена полости рта.

Терапия

Болезни системы кровообращения.

Основные задачи при ПМСП:

- раннее выявление заболеваний системы кровообращения

- профилактика и активное посещение острых и хронических больных с наиболее распространенными заболеваниями: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма и т.д.

- предотвращение смертности и инвалидности от заболеваний системы кровообращения.

Алгоритмы действий фельдшера ФАПа (амбулатории):

1. Общее исследование сердечно-сосудистой системы: сбора анамнеза (жалобы, анамнез жизни и болезни), объективного исследования (осмотр), физикального обследования (пальпация, аускультация), инструментальных (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и т.д.), лабораторных (клинические и биохимические анализы) исследований.

2. Выявление синдромов: боль в грудной клетке (характеристика боли), одышка (этиология), синкопальные состояния (обморок), сердцебиение, перебои в работе сердца (аритмии), головные боли, головокружение, повышение АД, отеки нижних конечностей.

3. Профилактическая работа с прикрепленным населением: подворные обходы с измерением АД и фиксацией результатов в журнал, составление списков лиц с повышенным АД и передача их участковому терапевту, измерение АД у всех лиц, обратившихся за медицинской помощью по любому поводу, выявление факторов риска (ожирение, повышенный холестерин крови и т.д.), запись ЭКГ при подозрении на заболевания системы кровообращения, своевременное направление в ЦРБ или к кардиологу республиканской больницы для уточнения диагноза, сан.-просвет. работа по пропаганде здорового образа жизни.

Артериальная гипертония (АГ)

Код МКБ-10:

I10. Эссенциальная (первичная) гипертензия - криз впервые в жизни

I11. Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца) - при установленном диагнозе

I12. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек - при установленном диагнозе

I13. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек - при установленном диагнозе

I15. Вторичная гипертензия - при установленном диагнозе основного заболевания

R03.0. Повышенное кровяное давление при отсутствии диагноза гипертензии - при однократном измерении

Z 01.3 Определение АД - при обращении пациента с целью измерения АД или патронаж

I этап ФАП

Приоритетные задачи.

1. Активное выявление лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертонией среди всех возрастных групп.

2. Направление больных на 2-й этап.

3. Контроль уровня АД у больных и выполнение врачебных рекомендаций.

4. Первичная и вторичная профилактика АГ.

5. Медицинский контроль трудоустройства больных с АГ.

6.Медицинский контроль в группах здоровья среди подростков и спортивных секциях.

7. Экспертиза временной утраты трудоспособности на срок до 10 дней при допуске фельдшера самостоятельно выдавать больничные листки.

Требования к квалификации кадров.

1. Знать: факторы риска, клинику АГ, правила измерения АД, колебания его нормальных величин в покое и при ФН, нормы массы тела, влияние условий труда на течение АГ, способы применения основных групп гипотензивных препаратов, группы "Д" наблюдения.

2. Уметь: измерить АД, ЧСС, массу тела, рост, выполнить физиопроцедуры, ЛФК, оказать неотложную помощь при гипертонических кризах.

Необходимое оборудование.

1. Фонендоскоп.

2. Тонометр.

3. Весы - ростомер.

4. Номограммы массы тела.

5. Физиоаппаратура согласно стандартам оказания физиотерапевтической помощи.

Объем обследования.

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Выявление факторов риска - повышенной массы тела, курения, злоупотребления алкоголем, гиподинамии, отягощенной по болезням системы кровообращения наследственности, наличия сопутствующих заболеваний.

3. Осмотр обследуемого, перкуссия и аускультация сердца и легких.

4. Измерение роста и массы тела, определение индекса массы тела (ИМТ).

5. Измерение АД, исследование пульса. АД измеряется через 15-20 мин. покоя 2-х кратно с интервалом 5 минут, на обеих руках, сидя, край манжетки накладывать на 2 см выше локтевого сгиба. За час до измерения АД исключать употребление алкоголя, курения, кофе.

6. Направление на 2-й этап.

Время (срок) обследования.

1. Наличие артериальной гипертонии устанавливается в день осмотра.

2. Повторное обследование через 2 недели после 1-го, при подтверждении АГ направление к врачу в течение недели.

Объем лечебных мероприятий.

1. Не медикаментозные методы: диета - снижение калорийности пищи и содержания в ней животных жиров и поваренной соли, отказ от курения и приема алкоголя, режим физических тренировок, психологическая коррекция при стрессах.

2. Физиотерапевтические методы.

3. Контроль назначенной медикаментозной терапии.

Срок лечения - Постоянно, в течение всей жизни, с коррекцией врачом при необходимости.

Алгоритм действия фельдшера ФАПа:

- АД измеряется у всех обратившихся по любому поводу, при подворных обходах, при профилактических осмотрах, не реже 1-го раза в год.

- Лиц с систолическим АД - 140 и выше мм рт ст и /или диастолическим АД - 90 мм рт ст, не получивших гипотензивную терапию, рассматривать как больных с АГ.

При первичном выявлении АГ:

- При отсутствии жалоб - обязательное повторное измерение АД ч/з 2 недели (в этот период запретить прием алкоголя, избыточный прием соли, интенсивные физические нагрузки, курение).

- При наличии жалоб - направление к врачу в течение 2-х дней.

При измерении АД через 2 недели:

- АД остается повышенным - направить к врачу в течение 1 недели.

- АД нормализовалось, измерять АД повторно, не реже 1 раза в месяц.

Дальнейшая тактика:

- У лиц с наличием 2-х и более факторов риска - проведение не медикаментозного лечения.

- Больные АГ ведутся в соответствии со стратификацией пациентов по степени риска: низкий, средний, высокий, очень высокий.

- Динамический контроль за больными АГ.

- Особое внимание к подросткам 15-17 лет - измерение АД 2 раза в год, устранение факторов риска.

Показатели (индикаторы) качества работы фельдшера:

1. Выявляемость больных АГ - 20, 0 на 1000 взрослого населения.

2. Число обострений, ухудшений на 100 диспансерных больных в год - не более 15,0.

Информационное обеспечение (документация, место и периодичность отправления).

1. Направление к врачу - по ситуации.

2. Форма 131/у-86 - по требованию врача.

3. Сообщение по телефону о случае внезапной смерти - немедленно главному терапевту района.

4. Регистрационная карта больного АГ - ежеквартально в организационно-методический кабинет ЦРБ.

II этап - Амбулатория, ОВП

Приоритетные задачи.

1. Активное выявление лиц АГ, с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, лиц, с ассоциированными клиническими состояниями, с поражением органов - мишеней среди всех возрастных групп.

2. Направление больных на 3-й этап.

3. Контроль уровня АД у больных и выполнение врачебных рекомендаций.

4. Первичная и вторичная профилактика АГ, организация Школ АГ.

5. Медицинский контроль трудоустройства больных с АГ.

6.Медицинский контроль в группах здоровья среди подростков и спортивных секциях.

7. Проведение коррекции терапии.

8. Экспертиза временной утраты трудоспособности.

Требования к квалификации кадров.

Знать: факторы риска, клинику АГ, правила измерения АД, колебания его нормальных величин в покое и при ФН, нормы массы тела, влияние условий труда на течение АГ, способы применения основных групп гипотензивных препаратов, группы "Д" наблюдения.

Дифференциальную диагностику ГБ и симптоматических гипертоний.

Вопросы экспертизы временной утраты трудоспособности, критерии качества и стандарты оказания медицинской помощи на всех этапах.

Уметь: измерить АД, ЧСС, массу тела, рост, выполнить физиопроцедуры, ЛФК, записать и интерпретировать ЭКГ.

Оказать неотложную помощь при гипертонических кризах, неотложных состояниях.

Интерпретировать результаты лабораторных и функциональных исследований.

Анализировать показатели своей работы, первичную и общую заболеваемость, вести "Д" учет, анализировать показатели утраты трудоспособности.

Организовать работу ФАПов для решения вопросов первичной и вторичной профилактики АГ, формирования здорового образа жизни населения.

Необходимое оборудование.

1. Фонендоскоп.

2. Тонометр.

3. Весы - ростомер.

4. Электрокардиограф.

5. Физиоаппаратура согласно стандартам оказания физиотерапевтической помощи.

6. Лабораторное оборудование согласно стандартам оказания лабораторной помощи.

Объем обследования.

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Выявление факторов риска - повышенной массы тела, курения, злоупотребления алкоголем, гиподинамии, отягощенной по болезням системы кровообращения наследственности, наличия сопутствующих заболеваний.

3. Осмотр обследуемого, перкуссия и аускультация сердца и легких.

4. Измерение роста и массы тела, определение индекса массы тела (ИМТ).

5. Измерение АД, исследование пульса. АД измеряется через 15-20 мин. Покоя 2-х кратно с интервалом 5 минут, на обеих руках, сидя, край манжетки накладывать на 2 см выше локтевого сгиба. За час до измерения АД исключать употребление алкоголя, курения, кофе.

6. Запись ЭКГ.

7. Клинический анализ крови, мочи, глюкозы.

Время (срок) обследования.

1. В течение 3-х дней.

Объем лечебных мероприятий.

1. Не медикаментозная терапия - изменение образа жизни, ЛФК, физиолечение.

2. Медикаментозная терапия (при систолическом АД-140 и более мм рт ст и /или диастолическом АД - 90 и более мм рт ст).

- Диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, арифон, верошпирон, фуросемид).

- Бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол, небиволол, карведилол и др.).

- Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, фозиноприл и др., для экстренной помощи - энап в/в капельно).

- Антагонисты ионов кальция длительного действия (нифедипин-ретард, амлодипин, лацидипин и др.).

- Антагонисты рецепторов к ангиотензину - 2 (валсартан, телмисартан, эпросартан, ирбесартан и др.).

- Альфа-адреноблокаторы (доксазозин и др.).

- Агонисты имидазолиновых рецепторов центрального действия (моксонидин, рилменидин и др.).

- Препараты центрального действия (клофеллин - для экстренной помощи, метилдопа (допегит)- при АГ у беременных).

- Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний и др.) - только для экстренной помощи.

Срок лечения - постоянно, в течение всей жизни, с коррекцией врача кардиолога при необходимости.

Алгоритм действий:

- АД измеряется у всех обратившихся по любому поводу, при подворных обходах, при профилактических осмотрах, не реже 1-го раза в год.

- Лиц с систолическим АД - 140 и выше мм рт ст и /или диастолическим АД - 90 мм рт ст, не получивших гипотензивную терапию, рассматривать как больных с АГ.

При первичном выявлении АГ:

- При отсутствии жалоб - обязательное повторное измерение АД ч/з 2 недели (в этот период запретить прием алкоголя, избыточный прием соли, интенсивные физические нагрузки, курение).

- При наличии жалоб - направление к врачу в течение 2-х дней.

При измерении АД через 2 недели:

- АД остается повышенным - направить к врачу в течение 1 недели.

- АД нормализовалось, измерять АД повторно, не реже 1 раза в месяц.

Дальнейшая тактика:

- У лиц с наличием 2-х и более факторов риска - проведение не медикаментозного лечения.

- Больные АГ ведутся в соответствии со стратификацией пациентов по степени риска: низкий, средний, высокий, очень высокий.

- Динамический контроль за больными АГ.

- Особое внимание к подросткам 15-17 лет - измерение АД 2 раза в год, устранение факторов риска.

- При ухудшении течения АГ в течение 5 дней лечение амбулаторно, при необходимости - госпитализация до 2-х недель, при кризе - оказание неотложной помощи и госпитализация до 2-х недель. При отеке легких - оказание неотложной помощи и госпитализация в ЦРБ.

Показатели (индикаторы) качества:

1. Выявляемость больных АГ - 20, 0 на 1000 взрослого населения.

2. Число обострений, ухудшений на 100 диспансерных больных в год - не более 15,0.

Информационное обеспечение (документация, место и периодичность отправления).

1. Направление к врачу в ЦРБ - по ситуации.

2. Заполнение формы 131/у-86.

3. Сообщение по телефону о случае внезапной смерти - немедленно главному терапевту района.

4. Регистрационная карта больного АГ - ежеквартально в организационно-методический кабинет ЦРБ.

Модификация (изменение) образа жизни (МОЖ) при АГ

1. Снизить массу тела при избыточной массе (окружность талии более 88 см у женщин и 102 см у мужчин)

2. Ограничить потребление алкоголя (не более 40 г этанола в неделю)

3. Ограничить потребление поваренной соли (не более 6 г в день)

4. Поддерживать адекватное потребление калия за счет фруктов и овощей, рекомендовать прием саносола

5. Прекратить курение

6. Ограничить продукты с повышенным содержанием жира

7. Увеличить физическую активность: физические упражнения не менее 30 мин в день или ходьба не менее 5 км в день

Эффект следует ожидать через 2-3 месяца.

Алгоритм ведения больных с АГ
на фельдшерско-акушерском пункте (амбулатории)

                       /--------------------------\

                       |  АД > 140/90 мм рт. ст.  |

                       \--------------------------/

Начать модификацию образа жизни (МОЖ)

Направить пациента на исследование уровня креатинина, холестерина, глюкозы, развернутый анализ крови, мочи, ЭКГ При наличии признаков поражения органов мишеней или ассоциированных клинических состояний назначить гипотензивную терапию

  /------------------------\        /------------------------------------\

  | АД < 140/90 мм рт.ст.  |        | Целевое АД (АД < 140/90 мм рт.ст.) |

  |                        |        |            не достигнуто           |

  \------------------------/        \------------------------------------/

  /------------------------\        /------------------------------------\

  |     Продолжить МОЖ     |        | Направить к терапевту для подбора  |

  |      и наблюдение      |        |       гипотензивной терапии        |

  \------------------------/        \------------------------------------/

Гипертонический криз,отек легких на фоне повышения АД

Код МКБ-10:

I10. Эссенциальная (первичная) гипертензия - криз впервые в жизни

R04.0. Носовое кровотечение

R06.0. Одышка

I этап - ФАП

Приоритетные задачи.

1. Своевременная диагностика неотложного состояния или синдрома.

2. Оказание неотложной помощи.

3. Эвакуация больного или вызов врача на дом.

Требования к квалификации кадров.

Фельдшер должен ЗНАТЬ и УМЕТЬ:

- Наложить венозные жгуты,

- владеть техникой в/м и в/в инъекций и инфузий,

- знать критерии транспортабельности,

- катетеризировать мочевой пузырь катетером,

- произвести переднюю тампонаду носа.

Необходимое оборудование.

1. Фонендоскоп.

2. Тонометр.

3. Шприцы, иглы, разовые системы для в/в инфузий.

4. Жгуты.

5. Мягкий катетер для выведения мочи.

6. Медикаменты.

7. Кислородная подушка.

Объем обследования.

1. Сбор анамнеза.

2. Измерение АД, пульса.

3. Перкуссия и аускультация сердца и легких. Консультация по телефону с врачом-терапевтом амбулатории или ЦРБ.

Время (срок) обследования - Немедленно при обращении.

Алгоритм действий:

Неотложные мероприятия:

1. При тахикардии более 100 уд/мин назначить анаприлин или метопролол в дозе 40-50 мг внутрь, разжевать, терапевтический эффект наступает ч/з 30-45 мин, продолжительность 6 часов.

2. Клофеллин 0,225 мг до 60 лет и старше - 0,075-0,15 мг под язык, терапевтический эффект ч/з 10-30 мин, продолжительность 6-12 часов.

3. Каптоприл 25 мг под язык, терапевтический эффект ч/з 15-60 мин, продолжительность до 12 часов.

4. Нифедипин короткого действия 10-20 мг под язык или внутрь, терапевтический эффект развивается ч/з 5-20 минут, продолжительность 4-6 часов. Если эффект недостаточен, повторить ч/з 20-40 минут.

5. Больным с признаками задержки жидкости внутрь 20-40 мг фуросемида.

6. Давление снижать постепенно, контролируя каждые 20-30 мин. в течение 2-3 часов до привычного для больного уровня.

Отек легких на фоне повышенного АД.

Неотложные мероприятия:

1. Сидячее положение.

2. Нитроглицерин под язык 1 таблетку или аэрозоль нитроглицерина 1 дозу, можно повторить ч/з 5 минут дважды.

3. Лазикс в/в медленно 40-80 мг на физрастворе.

4. Оксигенотерапия.

5. При отсутствии или медленном эффекте - жгуты на конечности, менять ч/з каждые 15 мин, не более 2-х часов.

Срок лечения - Начать немедленно.

Критерии качества.

Удельный вес больных, направленных на 2 этап - 100%.

Информационное обеспечение (документация, место и периодичность отправления).

1. Направление на 2-й этап.

2. Сообщение по телефону при отеке легких на 2-й этап или главному терапевту района.

3. Заполнение амбулаторной карты.

II этап - Амбулатория, ОВП

Приоритетные задачи.

1. Своевременная диагностика неотложного состояния или синдрома.

2. Оказание неотложной помощи.

3. Лечение больных при ухудшении течения АГ и кризах.

4. Своевременная эвакуация больных с АГ, осложненной отеком легких.

Требования к квалификации кадров.

Фельдшер должен знать и уметь:

- Наложить венозные жгуты,

- владеть техникой в/м и в/в инъекций и инфузий,

- знать критерии транспортабельности,

- катетеризировать мочевой пузырь катетером,

- произвести переднюю и заднюю тампонаду носа,

- записать и интерпретировать ЭКГ,

- интерпретировать рентгенологическое и лабораторное исследование.

Необходимое оборудование.

1. Фонендоскоп.

2. Тонометр.

3. Шприцы, иглы, разовые системы для в/в инфузий.

4. Жгуты.

5. Мягкий катетер для выведения мочи.

6. Медикаменты.

7. Мешок Амбу, устройство для ингаляции кислорода.

8. Лабораторное оборудование.

9. ЭКГ - аппарат.

Объем обследования.

1. Сбор анамнеза.

2. Осмотр больного.

3. Измерение АД на обеих руках, пульса.

4. Перкуссия и аускультация сердца и легких.

5. Запись ЭКГ.

Время (срок) обследования - Немедленно с момента обращения.

Объем лечебных мероприятий.

Рекомендуется снижение АД не более, чем на 25% .

Состояния, требующие снижения АД в течение 1 часа:

Тяжелые носовые кровотечения.

Капотен или каптоприл 25 мг - под язык, или ифедипин 10 мг - 20 мг, эффект наблюдается ч/з 20 мин, при отсутствии эффекта - клофеллин 0,075-0,15 мг разжевать, при отсутствии эффекта - в/в 0,01% раствора клофеллина 1 мл или 5% раствора пентамина, ступенчатым методом по 0,2-0,3 мл до приемлемого уровня АД. Наложение передней или задней тампонады носа.

Сердечная астма или отек легких.

Лазикс 6-8 мл в/в струйно или разжевать 1-2 таблетки фуросемида. Усиливают гипотензивный эффект 0,25% 2-4 мл раствор дроперидола и нитроглицерин в любой лекарственной форме.

Острый инфаркт миокарда.

Нитроглицерин 0,5 мг под язык или аэрозоль изосорбида динитрата 1,25 мг распылить в полость рта. Через 5 минут можно повторить, если боль не прекращается. Органические нитраты (перлинганит 0,1% - 10,0 или изокет 0,1% - 10,0 в/в капельно). Аспирин 0,5 разжевать 1/2 таб. Ненаркотические анальгетики (баралгин 5,0; кеторол 2,0 мл; анальгин 50% - 2 мл; трамадол 5% - 2,0 в/в струйно). Антикоагулянты (гепарин 4000 ед. в/в струйно). Кислородотерапия.

Гипертоническая энцефалопатия и эклампсия.

При АД сист. до 200 мм рт ст - нифедипин под язык каждые 10 минут до 6 таблеток или клофеллин 0,075-0,15 мг под язык, лазикс 60-80 мг в/в при отсутствии эффекта пентамин 5% ступенчато по 0,2-0,3 в/в на физрастворе.

При АД сист. более 200 мм рт ст - 2,4% р-р эуфиллина 10 мл в/в, кавинтона в/в струйно 2 мл, затем 4-6 мг на 100 мл физраствора капельно, лазикс 80-120 мг в/в, сернокислая магнезия 25% 10 мл в/в.

Срок лечения - Начать немедленно, далее по ситуации.

Алгоритм действий:

1. Диагностика ухудшения течения АГ, при котором наблюдается повышение систолического АД на 20-30 мм рт ст и /или диастолического на 10-15 мм рт ст.

2. Своевременная диагностика осложнений АГ (криза, отека легких).

3. Проведение неотложных мероприятий на месте возникновения осложнений и при транспортировке.

4. При ухудшении течения АГ - коррекция медикаментозного лечения до достижения уровня целевого АД с контролем ч/з 2 недели в течение 2-х месяцев, далее "Д" наблюдение 2 раза в год.

5. При рецидивирующем кризе - направление в ЦРБ в течение 2-х дней для уточнения диагноза и коррекции терапии.

6. Эвакуация при отеке легких - на 3 этап, решение вопроса о транспортировке (консультация с врачом по телефону); вызов врача на себя при непрекращающемся или нарастающем отеке легких.

7. При наличии осложнений, при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 1 часа - транспортировка в ЦРБ в сопровождении медработника. Для не осложненных случаев - госпитализация в участковую больницу.

Показатели (индикаторы) качества:

1. Число больных, давших обострение - не более 15,0 на 100 "Д" в год.

2. Заболеваемость с ВН (форма 16) в случаях на 100 работающих - не более 17, средняя длительность пребывания на больничном листе - не более 14 дней.

Информационное обеспечение (документация, место и периодичность отправления).

1. Направление на следующий этап.

2. Сообщение по телефону при отеке легких, внезапной смерти на 3-й этап главному терапевту района.

3. Заполнение амбулаторной карты.

4. Ф-16 ВН - ежеквартально главному терапевту района.

5. Годовой отчет - ежегодно главному терапевту района.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Стабильная стенокардия

Код МКБ-10:

I20. Стенокардия (грудная жаба) - при установленном диагнозе

I20.10. Стенокардия с документально подтвержденным спазмом с гипертензией

- при установленном диагнозе

I20.9. Стенокардия неуточненная - при установленном диагнозе

R07.2. Боль в области сердца - при первичном обращении

Z03.4. Наблюдение при подозрении на инфаркт миокарда

I этап - ФАП

Приоритетные задачи.

1. Активное выявление больных с ИБС, лиц с факторами риска по ИБС.

2. Контроль выполнения рекомендаций врача.

3. Контроль трудоустройства больных.

4. При ухудшении состояния (учащение, утяжеления приступов стенокардии) - направление в ЦРБ.

Требования к квалификации кадров.

1. Знать: клинику всех форм ИБС.

2.Уметь: провести анкетирование лиц из группы риска по ИБС, оценить адекватность физической нагрузки, обеспечить устранение факторов риска, обеспечить контроль поддерживающей терапии в соответствии с рекомендацией врача, обеспечить своевременное направление больных на 3 этап.

Необходимое оборудование.

1. Фонендоскоп.

2. Тонометр.

3. Весы - ростомер.

4. Номограммы массы тела.

5. Глюкотест.

6. Определение сахара в моче.

7. Системы для в/венных инфузий.

8. Опросники по ИБС.

Объем обследования.

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Выявление факторов риска - повышенной массы тела, курения, злоупотребления алкоголем, гиподинамии, отягощенной по болезням системы кровообращения наследственности, наличия сопутствующих заболеваний.

3. Осмотр обследуемого, перкуссия и аускультация сердца и легких.

4. Измерение роста и массы тела, определение индекса массы тела (ИМТ).

5. Измерение АД, исследование пульса, измерение частоты сердечных сокращений.

6. Направление на 2-й этап.

Время (срок) обследования - 20-25 минут.

Объем лечебных мероприятий.

Не медикаментозные методы: диета с ограничением калорийности пищи и содержания в ней животных жиров и поваренной соли, отказ от курения и приема алкоголя, режим физических тренировок, психологическая коррекция при стрессах, физиотерапевтические методы.

Срок лечения - Контроль соблюдения врачебных рекомендаций, ежемесячно осмотр фельдшером. "Д" учет и наблюдение 1 раз в год, в течение всей жизни.

Алгоритм действий:

1. Активное выявление больных ИБС, включающее в себя анкетирование.

2. Ежегодная запись ЭКГ.

3. Устранение факторов риска.

4. Лечение сопутствующей патологии, в первую очередь АГ и сахарного диабета согласно рекомендации врача.

5. Контроль трудоустройства.

Реабилитационные мероприятия.

Индивидуальная реабилитация больного в соответствии с рекомендациями врача.

Показатели (индикаторы) качества:

Число больных, давших обострение, не более 15,0 на 100 диспансерных в год.

Информационное обеспечение (документация, место и периодичность отправления).

1. Направление в ЦРБ.

2. Форма-30.

3. Заполнение амбулаторной карты.

II этап - Амбулатория, ОВП

Приоритетные задачи.

1. Активное выявление больных с ИБС, лиц с факторами риска по ИБС.

2. Реабилитация больных ИБС.

3. Плановое лечение больных ИБС.

4. Решение вопросов временной нетрудоспособности, рациональное трудоустройство.

Требования к квалификации кадров.

Знать: Стандарты ведения и критерии качества на всех этапах оказания помощи, группы реабилитации, экспертизу временной утраты трудоспособности, показания для направления на санаторно-курортное лечение и на последующие этапы.

Организацию работы ФАПов для решения вопроса профилактики ИБС и формирования здорового образа жизни населения.

Уметь: Определить функциональный класс стенокардии, клинические острые формы ИБС) ОИМ, нестабильная стенокардия), оказать помощь при неотложных состояниях, интерпретировать результаты ЭКГ, лабораторных исследований.

Необходимое оборудование.

1. Фонендоскоп.

2. Тонометр.

3. Весы - ростомер.

4. Номограммы массы тела.

5. Глюкотест.

6. Системы для в/венных инфузий.

7. Опросники по ИБС.

8. Мешок Амбу.

9. Лабораторное оборудование согласно стандарту.

10. ЭКГ- аппарат

Объем обследования.

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Измерение АД, исследование пульса, измерение частоты сердечных сокращений.

3. Анкетирование согласно опроснику ИБС.

4. Осмотр обследуемого, перкуссия и аускультация сердца и легких.

5. Измерение роста и массы тела, определение индекса массы тела (ИМТ).

6. Определение сахара в крови и моче.

7. Общий анализ крови, общий анализ мочи.

8. ЭКГ.

Время (срок) обследования - 1 сутки.

Объем лечебных мероприятий.

1. Не медикаментозные методы: диета с ограничением калорийности пищи и содержания в ней животных жиров и поваренной соли, отказ от курения и приема алкоголя, режим физических тренировок, психологическая коррекция при стрессах, физиотерапевтические методы.

2. Подбор дозы антиангинальных препаратов, статинов, дезагрегантов, бета-блокаторов, антагонистов-кальция, аниаритмиков, диуретиков.

3. "Д" наблюдение - 2-4 раза в год, в зависимости от функционального класса стенокардии.

Срок лечения.

1. В стационаре - 10-15 дней.

2."Д" учет и наблюдение 1 раз в год, наблюдение в течение всей жизни.

Алгоритм действий:

Активное выявление больных ИБС, включающее в себя:

- Обработка данных анкетирования, направление больных с ИБС к терапевту в ЦРБ, не позднее 7 дней после выявления.

- Устранение факторов риска ИБС.

- "Д" наблюдение за больными ИБС, проведение программ физической и социальной реабилитации.

- Пропаганда здорового образа жизни.

- Коррекция медикаментозного лечения.

- Своевременная диагностика ухудшения состояния, острых форм ИБС.

Реабилитационные мероприятия:

- Индивидуальная реабилитация больного в соответствии с рекомендациями врача.

- Выдача листка нетрудоспособности.

Показатели (индикаторы) качества:

1. Выявляемость больных со стенокардией - 4,0 на 1000 взрослого населения.

2. Число "Д" больных, давших обострение в течение года - не более 15,0 на 100 диспансерных в год.

3. Число лиц, состоящих на "Д" учете со стенокардией 100%.

4. Активность в проведении реабилитационных мероприятий в трудоспособном возрасте должна быть 100%.

Информационное обеспечение (документация, место и периодичность отправления).

1. Направление в ЦРБ - по показаниям.

2. Форма-30, форма 16-ВН - ежеквартально терапевту ЦРБ, в организационно-методический отдел ЦРБ.

3. Консультации по телефону с врачами последующих этапов при отсутствии эффекта от проводимой терапии - по возникновении ситуации.

Острый болевой синдром в грудной клетке, кардиогенный шок, сердечная астма и отек легких

Код МКБ-10:

R07.2. Боль в области сердца - при первичном обращении

R57.0. Кардиогенный шок - при первичном обращении

Z03.4. Наблюдение при подозрении на инфаркт миокарда - при первичном обращении

Z03.5. Наблюдение при подозрении на другую болезнь сердечно-сосудистой системы - при первичном обращении

I21.9. Острый инфаркт миокарда неуточненный - при установленном диагнозе

I22.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации - при установленном диагнозе

I26. Легочная эмболия - при установленном диагнозе

I27. Другие формы легочно-сердечной недостаточности - при установленном диагнозе

I этап - ФАП

Приоритетные задачи.

1. Раннее выявление нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда (клинически).

2. Оказание неотложной помощи.

3. Решение вопроса о транспортабельности.

4. Эвакуация на 3-й этап - в ЦРБ.

Требования к квалификации кадров.

Уметь: считать пульс, измерять АД, провести аускультацию сердца и легких, оценить тяжесть состояния, провести реанимационные мероприятия, выполнить капельное введение, диагностировать шок и отек легких, владеть техникой катетеризации мочевого пузыря.

Необходимое оборудование.

1.Фонендоскоп.

2.Тонометр.

3.Жгуты, шприцы.

4.Системы для в/венных инфузий.

5. Медикаменты.

Объем обследования.

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Осмотр обследуемого, перкуссия и аускультация сердца и легких.

3.Измерение АД, исследование пульса, измерение частоты сердечных сокращений.

4. Измерение числа дыхательных движений в минуту.

Время (срок) обследования - Немедленно.

Объем лечебных мероприятий.

1. При типичном приступе стенокардии (сжимающая, жгучая боль в области сердца, за грудиной, с иррадиацией в руку, шею, спину) - дать разжевать 0,5 аспирина, 0,5 мг нитроглицерина под язык или аэрозоль изосорбида динитрата 1,25 мг - распыление во рту. При необходимости повторить ч/з 5 минут. Гепарин 4000 ед. в/в струйно.

2. При отсутствии эффекта ч/з 15 минут или незначительном эффекте - предположить инфаркт миокарда, ввести в/в 4 мл анальгин 50 % и 1 мл димедрол 1%

3. При отсутствии эффекта - баралгин 5,0; трамадол 5% - 5,0 в/в, транспортировка в ЦРБ в сопровождении медицинского работника.

4. При явлениях кардиогенного шока, снижение систолического АД ниже 80 мм рт ст:

- реополиглюкин 400 мл + 1 мл мезатон 1% + преднизолон 150 мг в/в капельно, вызов врача на себя, транспортировка в ЦРБ в сопровождении медработника на носилках.

5. Ангинальный статус, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью на фоне нормального или повышенного АД:

- 0,5 мг нитроглицерина под язык или аэрозоль изосорбида динитрата 1,25 мг, распыление во рту.

- при АД 100/80 мм рт. ст. изотек 0,1% - 10,0 в/в струйно или капельно

- кислород, увлажненный спиртом.

- лазикс 60 - 80 мг в/в струйно.

- транспортировка в ЦРБ в сопровождении медработника.

6. Ангинальный статус, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью на фоне гипотонии:

- при систолическом АД ниже 90 мм рт ст - реополиглюкин 200 мл + мезатон 1% 1 мл + преднизолон 150 мг капельно, допамин 0,5% - 5,0-10,0 в/в капельно на 5% глюкозе - 200,0; одновременно проводить оксигенацию.

Срок лечения - Немедленно.

Алгоритм действий:

1. Оказание неотложной помощи.

2. Консультация по телефону с врачом ЦРБ.

3. Эвакуация в ЦРБ.

Реабилитационные мероприятия.

Индивидуальная реабилитация больного в соответствии с рекомендациями врача.

Критерии качества.

1. 100% больных с кардиалгиями должны быть направлены к врачу.

2. 100% госпитализация больных с нестабильной стенокардией и ОИМ.

3 Число больных, доставленных в ЦРБ в первые 3 часа с момента возникновения инфаркта миокарда - не менее 40%, в первые сутки - 80%.

Информационное обеспечение (документация, место и периодичность отправления).

1. Журнал регистрации больных.

2. Заполнение амбулаторной карты

3. Направление в ЦРБ - по возникновении ситуации, в направлении обязательно указать проведенные виды помощи.

II этап - Амбулатория, ОВП

Приоритетные задачи.

1. Раннее выявление нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

2. Оказание неотложной помощи.

3. Решение вопроса о транспортабельности.

4. Эвакуация на 3-й этап - в ЦРБ.

Требования к квалификации кадров.

Уметь: считать пульс, измерять АД, провести аускультацию сердца и легких, оценить тяжесть состояния, провести реанимационные мероприятия, выполнить капельное введение, диагностировать шок и отек легких, владеть техникой катетеризации мочевого пузыря, запись ЭКГ, интерпретирование результатов ЭКГ.

Необходимое оборудование.

1.Фонендоскоп.

2.Тонометр.

3.Жгуты, шприцы.

4.Системы для в/венных инфузий.

5. Медикаменты.

6. ЭКГ - аппарат

7. Мешок Амбу или другие портативные дыхательные аппараты.

Объем обследования.

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Осмотр обследуемого, перкуссия и аускультация сердца и легких.

3. Измерение АД, исследование пульса, измерение ЧСС

4. Измерение числа дыхательных движений в минуту.

5. Запись и интерпретация ЭКГ.

Время (срок) обследования - Немедленно.

Объем лечебных мероприятий.

1. При типичном приступе стенокардии (сжимающая, жгучая боль в области сердца, за грудиной, с иррадиацией в руку, шею, спину) - дать разжевать 0,5 аспирина, 0,5 мг нитроглицерина под язык или аэрозоль изосорбида динитрата 1,25 мг - распыление во рту. При необходимости повторить ч/з 5 минут. Гепарин 4000 ед. в/в струйно.

2. При отсутствии эффекта ч/з 15 минут или незначительном эффекте - предположить инфаркт миокарда, ввести в/в 4 мл анальгин 50 % и 1 мл димедрол 1%.

3 При отсутствии эффекта - баралгин 5,0; трамадол 5% - 5,0 в/в, транспортировка в ЦРБ в сопровождении медицинского работника.

4. При явлениях кардиогенного шока, снижение систолического АД ниже 80 мм рт ст:

- реополиглюкин 400 мл + мезатон 1% 1 мл + преднизолон 150 мг в/в капельно, вызов врача на себя, транспортировка в ЦРБ в сопровождении медработника на носилках.

5. Ангинальный статус, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью на фоне нормального или повышенного АД:

- 0,5 мг нитроглицерина под язык или аэрозоль изосорбида динитрата 1,25 мг распыление во рту.

- изокет 0,1% - 10,0 в/в струйно или перлинганит 0,1% - 10,0 в/в струйно или капельно;

- кислород, увлажненный спиртом.

- лазикс 60 - 80 мг в/в струйно.

- транспортировка в ЦРБ в сопровождении медработника.

6. Ангинальный статус, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью на фоне гипотонии:

- при систолическом АД ниже 90 мм рт ст - реополиглюкин 200 мл + мезатон 1% 1 мл + преднизолон 150 мг капельно, одновременно проводить оксигенацию.

- допамин в/в капельно 50 мг на 250 мл физраствора со скоростью 4-10 мкг/кг/мин - 30-60 капель в минуту.

- преднизолон до 300 мг.

- гепарин в/в 10 тыс.ед.

Срок лечения - Немедленно.

Алгоритм действий:

1. Оказание неотложной помощи.

2. Сообщение в ЦРБ.

3. Эвакуация в ЦРБ, при не транспортабельности - вызов врача на себя.

Реабилитационные мероприятия.

Индивидуальная реабилитация больного в соответствии с рекомендациями врача.

Критерии качества.

1. 100% больных с кардиалгиями должны быть направлены к врачу.

2. 100% госпитализация больных с нестабильной стенокардией и ОИМ.

3. Число больных, доставленных в ЦРБ в первые 3 часа с момента возникновения инфаркта миокарда - не менее 40%, в первые сутки - 80%.

Информационное обеспечение (документация, место и периодичность отправления).

1. Журнал регистрации больных.

2. Заполнение амбулаторной карты.

3. Направление в ЦРБ - по возникновении ситуации, в направлении обязательно указать проведенные виды помощи.

Эндокринология

Сахарный диабет (СД)

Код МКБ-10:

Z01. Другие специальные осмотры и обследования лиц, не имеющих жалоб или установленного диагноза - тестирование на выявление факторов риска СД

Z01.7. Лабораторное обследование - определение сахара крови

Z83.3. В семейном анамнезе сахарный диабет

R73. Повышенное содержание глюкозы в крови

R81. Гликозурия

E10-E14. Сахарный диабет: Е 10 - СД I типа, Е 11 - СД II типа - при установленном диагнозе

Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999 г.)

Сахарный диабет 1 типа (инсулинзависимый)

Сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый)

Гестационный сахарный диабет

Другие типы диабета

Группы риска сахарного диабета:

Возраст > 45 лет

Избыточный вес

Семейный анамнез СД

Низкая физическая активность

Наличие в анамнезе НТГ

Гестационный диабет или крупный плод в анамнезе

Артериальная гипертония

Синдром поликистозных яичников

Сосудистые поражения в анамнезе

Требования к квалификации кадров при профилактической работе:

1. Знать правильную классификацию диабета, принятую в мире;

2. Знать группы риска сахарного диабета 2 типа;

3. Проводить опросы пациентов для реального выявления больных;

4. Уметь оказывать грамотную помощь при гипогликемиях на любом этапе оказания помощи.

Скрининг в группах риска для выявления сахарного диабета 2 типа

На участке или ФАПе медицинская сестра или фельдшер (акушерка) может проводить опросы населения в виде анкет, чтобы оценивать уровень риска развития сахарного диабета и направлять на исследование этих пациентов для уточнения диагноза.

Охват скринингом:

Лица старше 45 лет не реже 1 раза в 3 года

3 и более факторов риска не реже 1 раза в 3 года

Вопросник для пациентов " Есть ли у Вас Сахарный диабет типа 2?"

1. Возраст

      до 45 лет                0 баллов

      45 - 54 года             2 балла

      55 - 64 года             3 балла

      старше 65 лет            4 балла

2. Индекс массы тела. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: Вес( кг): (рост,м 2) = ИМТ.

      - Ниже   25 кг/м2        0 баллов

      - 25-30 кг/м2            1 балл

      - Больше 30 кг/м2        3 балла

3. Объем талии

Объем талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Измеряется объем талии под ребрами на уровне пупка.

      Мужчины                   Женщины

      - Меньше, чем 94 см       - Меньше, чем 80 см          0 баллов

      - 94-102 см               - 80-88 см                   3 балла

      - Больше 102 см           - Больше 88 см               4 балла

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

      - Каждый день            0 баллов

      - Не каждый день         1 балл

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 часа в течение недели?

      - Да                     0 баллов

      - Нет                    2 балла

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления

      - Нет                    0 баллов

      - Да                     2 балла

7. Определяли ли у Вас когда-либо уровень сахара в крови выше нормы

(на проф. осмотрах, во время болезни или беременности)

      - Нет                    0 баллов

      - Да                     5 баллов

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1 или 2 типа?

      - Нет                                   0 баллов

      - Да : дедушка/ бабушка, тетя/дядя,

             двоюродные братья/сестры         3 балла

      - Да: родители, брат/сестра

            или собственный ребенок           5 баллов

Результаты:

Общее количество баллов ___________________

Ваш риск развития сахарного диабета типа 2 в течение 10 лет составил:

Общее количество баллов Уровень риска СД 2 Вероятность развития СД 2

      - Менее 7          Низкий риск            1 из 100   или 1%

      - 7-11             Слегка повышен         1 из 25    или 4%

      - 12-14            Умеренный              1 из 6     или 17 %

      - 15-20            Высокий риск           1 из 3     или 33%

      - более 20         Очень высокий риск     1 из 2     или 50%

Если Вы набрали менее 12 баллов, у Вас хорошее здоровье и Вы должны продолжать здоровый образ жизни.

Если Вы набрали 12-14 баллов, у Вас возможен преддиабет. Вы должны поинтересоваться у Вашего врача об изменении образа жизни.

Если Вы набрали 15-20 баллов у Вас возможен преддиабет или сахарный диабет типа 2. Вам желательно проверить уровень сахара в крови. Вы должны изменить свой образ жизни, а может Вам понадобятся и лекарства для контроля уровня сахара в крови.

Если Вы набрали более 20 баллов, по всей вероятности у Вас есть сахарный диабет 2. Вы должны проверить и контролировать уровень сахара в крови. Вы должны изменить свой образ жизни и Вам необходимы лекарства для контроля

Гипогликемия

Гипогликемия - это снижение сахара крови менее 3 ммоль/л.

Симптомы: сильный приступообразный голод, холодный пот, дрожь в руках, головокружение, слабость, онемение губ и др. Тяжелые гипогликемии - с потерей сознания бывают следствием грубых отклонений от назначенного лечения (введение двойной или тройной дозы инсулина, употребление большого количества алкоголя и др.).

Алгоритм действий:

1. Обучить пациента распознать данное состояние и оказать себе помощь:

- Желательно - быстро измерить сахар крови (особенно, если по имеющимся симптомам Вы не уверены, что это действительно гипогликемия).

- Если это гипогликемия: нужно быстро поднять уровень сахара с 2-3 до 8-10 ммоль/л. Для этого надо съесть продукты, которые быстро повышают сахар крови, в количестве, равном 20-30 г глюкозы. Помните, что не все сладости повышают сахар крови достаточно быстро, поэтому не все они пригодны для устранения гипогликемии.

Пригодны:

4-6 кусков сахара (или 2-3 ст. ложки);

2-3 карамельных конфеты;

2-3 ст. ложки меда;

200-300 мл фруктового сока или лимонада.

Не пригодны:

Продукты и напитки на сахарозаменителях;

Фрукты или шоколад (медленно усваиваются);

Медленно всасывающиеся углеводы (хлеб, каша).

- Принятые продукты должны устранить симптомы гипогликемии за 3-5 минут. Если этого не произошло - надо съесть еще примерно столько же "сахароповышающих" средств (например - до 8-10 кусков сахара). Гипогликемия может повториться, поэтому сразу после ее устранения надо съесть 10 г "медленнодействующих" углеводов (1 кусок хлеба, 1 яблоко и т.п.).

Что будет, если не съесть сахар или принять его в недостаточном количестве? Обычно организм сам устраняет гипогликемию за счет выброса сахара из своих запасов (из печени). Но этот процесс идет недостаточно быстро (поэтому неприятные симптомы могут продолжаться до 30-40 мин), а потом не может вовремя остановиться, поэтому сахар крови повышается до 15 ммоль/л и выше. Многие пациенты боятся съедать достаточное количество сахара из опасений, что он поднимется слишком сильно. Но чем меньше сахара съесть во время гипогликемии - тем сильнее будет процесс выброса его из печени, и тем выше он поднимется. Если Вы все сделаете правильно - сахар крови после гипогликемии не поднимется выше 10 ммоль/л.

2. Неотложная помощь при тяжелой гипогликемии

- До приезда врача пациента, потерявшего сознание, уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии).

- В/в струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве 20 - 100 мл до полного восстановления сознания.

- Альтернатива - п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона.

- При отсутствии восстановления сознания после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы начать в\в капельное введение 5 - 10% раствора глюкозы и транспортировать больного в стационар.

- Если гипогликемическая кома вызвана передозировкой пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, особенно у больных старческого возраста или при сопутствующем нарушении функции почек, введение 5 - 10% раствора глюкозы может продолжаться столько, сколько необходимо для нормализации уровня сахара крови.

Гипергликемия

Гипергликемия - это повышение сахара крови натощак выше 5 ммоль/л.

Симптомы: повышенная жажда, снижение концентрации внимания, ухудшение зрения, головная боль, апатия, учащенное мочеиспускание, может быть потеря веса.

Косвенные признаки: вагинит у женщин, кожные инфекции, медленное заживление порезов и ран, дисфункция ЖКТ, нарушение нервной системы.

Гипергликемия развивается в сахарный диабет (СД) I или II типа, если не проводить лечение, может возникнуть тяжелое осложнение - кома.

Необходимо дифференцировать комы при СД I и CД II.

Дифференциальный диагноз при диабетическом кетоацидозе

Признак	Кетоацидотическая кома	Гиперосмолярная кома	Лактат - ацидотическая кома
Анамнез	СД 1 (манифестация, нарушения режима инсулинотерапии, интеркуррентные заболевания и др.). На протяжении нескольких дней полиурия, жажда, анорексия, тошнота, похудание, боли в животе	СД 2 (нарушение диеты, питьевого режима, приема препаратов, приема диуретиков и др.). На протяжении нескольких дней олигурия, жажда, адинамия, тахикардия, артериальная гипотензия	Неспецифична для СД, Провоцирующие факторы: панкреатит, сепсис, почечная и печеночная недостаточность, циркуляторный шок, терапия бигуанидами. Начало острое, тошнота, диарея, боли в мышцах
Дегидратация	Значительно выражена, артериальная гипотензия, тахикардия	Значительно выражена, артериальная гипотензия, тахикардия	Отсутствует
Дыхание	Куссмауля (глубокое и частое), запах "моченых яблок" в выдыхаемом воздухе	Нормальное	Куссмауля (глубокое и частое)

Рефлексы	Ослаблены	Ослаблены	Без особенностей
Мышечный тонус	Снижен	Повышен, судороги	Без особенностей
Уровень гликемии	Может не превышать 17 ммоль/л	Значительная гипергликемия (>30 ммоль/л)	Нормогликемия
Кетоз	Выражен	Отсутствует или легкий	Отсутствует или легкий
Ацидоз	Выражен	Отсутствует или легкий	Выражен
Осмолярность	Повышена	Значительно повышена	В норме или несколько повышена
Лактатемия	Умеренно повышена	Может быть несколько повышена	Значительно повышена (>8 ммоль/л)

Алгоритм действий:

На догоспитальном этапе

1. Экспресс - анализ гликемии и любой порции мочи на кетоновые тела

2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м

3. 0,9 % раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/час

Перевод в реанимационное отделение или отделение интенсивной терапии

Хирургия

Острые хирургические заболевания и состояния на уровне доврачебной помощи объединены понятием "Острый живот". Особо выделяют следующие нозологические формы: прободная язва, ущемленная грыжа, травма брюшной полости, желудочно-кишечное кровотечения.

Код МКБ-10:

R10.0. Острый живот

Доврачебная помощь - ФАП, амбулатория

Приоритетные задачи

1. Первичная диагностика острых хирургических заболеваний и травм (нозологическая или посиндромная);

2. Оказание неотложной доврачебной помощи;

3. Транспортировка в хирургическое отделение;

4. Выявление визуальных форм хронических хирургических заболеваний;

5. Учет (диспансеризация) выявление самостоятельно и врачами ЦРБ больных;

6. Санитарная пропаганда раннего обращения к медицинскому работнику при острой боли в животе.

Требования к квалификации кадров:

Знать: принципы (тактику) оказания помощи при острых хирургических заболеваниях и травмах. Знать стандарт оказания помощи и критерии качества. Проходить усовершенствование 1 раз в 5 лет.

Уметь: диагностировать острое хирургическое заболевание, травму или ранение, грыжу, геморрой, варикозное расширение вен нижних конечностей, проводить противошоковую терапию и доврачебную реанимацию, наложить жгут, транспортную шину, зашить мелкую рану, правильно транспортировать больного, делать пальцевое исследование прямой кишки, вводить зонд в желудок, выписывать правильно направление на госпитализацию.

Необходимое оборудование для оказания помощи:

1. Аппарат для измерения артериального давления;

2. Фонендоскоп;

3. Жгуты;

4. Желудочные зонды;

5. Транспортные шины;

6. Перевязочный стерильный и нестерильный материал;

7. Набор для зашивания мелких ран: иглодержатель, хирургические иглы, пинцет, шовный материал;

8. Носилки;

9. Медикаменты: гидрокортизон, полиглюкин, преднизолон, но-шпа, атропин, баралгин, анальгин, мезатон, адреналин ,норадреналин.

Объем обследования:

1. Анализ жалоб: боль, рвота, задержка стула и газов, анамнез болезни и длительность заболевания (в часах), чем лечился до обращения.

2. Осмотр - с обнажением живота ниже паховой складки (до средней трети бедер).

3. Пальпация - выявление признаков гиперестезии, напряжение мышц и симптомов раздражения брюшины.

4. Аускультация - наличие или отсутствие кишечных шумов.

5. Измерение артериального давления, температуры тела, подсчет частоты пульса.

6. При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение провести пальцевое исследование прямой кишки (черный стул) или ввести зонд в желудок (кровь в желудке).

Объем лечебных мероприятий:

1. Противошоковая терапия - проводится при снижении систалического артериального давления ниже 90-100 мм. рт. ст.

- Полиглюкин 400 мл. (при артериальном давлении 60 мм. рт. ст.) струйно + 0,3-0,5 мл. адреналина, если артериальное давление не поднялось до 100 мл. рт. ст. ввести еще 400 мл. полиглюкина или 500 мл. лактосола + 125 мг. гидрокортизона или 60 мг. преднизолона.

- Обезболивание (при травме, ранении) подкожно или внутривенно ввести 1 мл. 2% раствора промедола или омнопона.

2. При подозрении на острый холецистит или панкреатит ввести 2 мл 2% раствора папаверина или но-шпы, 1 мл 0,1% р-ра атропина.

3. При желудочно-кишечном кровотечении ввести 4 мл 1% р-ра викасола, 100 мл эпсилон-аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% р-ра глюконата кальция, поставить зонд в желудок и откачать содержимое.

4. При мелких ранениях кожи накладываются швы.

Нельзя

1) давать слабительное;

2) промывать желудок, делать клизмы;

3) вводить наркотики (кроме ранений и травм);

4) вправлять ущемленную грыжу.

Алгоритм действий:

- При обращении больного устанавливается нозологическая форма или синдром острого хирургического заболевания. Любые сомнения в диагнозе трактуются в пользу острого хирургического заболевания.

- После установления диагноза больной направляется непосредственно в хирургическое отделение ЦРБ минуя все этапы. Дети до 14 лет с болями в животе подлежат обязательной госпитализации в детское хирургическое отделение. При нетранспортабельности больного проводится противошоковая терапия, консультация по телефону с хирургом ЦРБ, вызывается бригада врачей из ЦРБ или по санавиации из республиканской больницы..

Транспортировка

- На носилках в положении лежа в сопровождении фельдшера.

- Больные с признаками кровотечения транспортируются с опущенным головным концом и приподнятыми ногами.

- При прободной язве, кишечной непроходимости и остром панкреатите транспортировать с зондом в желудке.

- При остром аппендиците, холецистите, панкреатите - холод на живот.

- При транспортировки больных с признаками шока проводить противошоковую терапию. Запрещается таких больных перекладывать с носилок на носилки до операционного стола.

Критерии качества помощи

1. Отсутствие поздней доставки: при травмах не более 3 часов, при прободной язве, ущемленной грыже, странгуляционной кишечной непроходимости не более 6 часов, при остром аппендиците, желудочно-кишечном кровотечении, спаечной непроходимости не более 12 часов, при остром холецистите, панкреатите не более 24 часов.

2. Отсутствие летальных исходов на дому и при транспортировке.

3. Выявление при плановой работе больных групп хирургического риска: грыжи - 7 на 1000 населения.

Информационное обеспечение

1. Журнал регистрации экстренных больных

2. Журнал регистрации диспансерных больных требующих планового оперативно вмешательства.

3. Заполнение амбулаторной карты.

Требования к описанию повреждений

При обращении больного с наружными повреждениями и травмами необходимо грамотно оформить первичную медицинскую документацию. При необходимости судебно-медицинской экспертизы (криминальные травмы, ДТП, страховые случаи и т.п.) амбулаторная карта и запись при первичном обращении является важнейшим источником информации. Описывая повреждения необходимо указать:

Вид - характер повреждения: рана, ссадина, кровоподтек, перелом и т.д..

Локализация - кроме указания топографо-анатомической области тела, в которой расположено повреждение (например, "на передней поверхности правой половины грудной клетки"), следует отметить расстояние от повреждения до ближайших анатомических точек по системе прямоугольных координат (например, "на расстоянии 3 см вниз от нижнего края ключицы и 4 см вправо от края грудины").

Форма - примерно к геометрическим фигурам (например, "кровоподтек неправильной овальной формы", "прямолинейная ссадина", и т.д.) или общеизвестным предметом (например, "рана звездчатой формы с тремя лучами", "полулунной формы ссадина" и т.д.). Нельзя отмечать, что повреждение (ссадина, кровоподтек) имеют просто неправильную форму, таковой вообще не существует.

Цвет - с указанием как основного тона, так и оттенков (например, "кровоподтек красно-фиолетового цвета в центре и желто-зеленого - по периферии").

Размеры - указывается длина и ширина повреждений в сантиметрах или миллиметрах. Не допускается определение размеров на глаз и сравнение с величиной каких-либо предметов (например, с монетой, горошиной, яйцом и т.д.).

При колото-резаных, резаных и рубленых ранениях не образуется дефекта ткани и поэтому повреждения имеют лишь размер длину, измеряемую при соединении краев расхождение краев обусловлено ходом эластических волокон кожи, поэтому второй размер раны не имеет существенного значения.

Края ран- ровные, неровные или крупными лоскутами, с зазубринами, с перемычками; припухлость, кровоизлияния, осаднения по периферии, их расположение и характер; особенности контуров кровоподтеков (четкие, расплывчатые, с участками осаднений).

Состояние концов ран - остроугольные, закругленные, "П"- образные, с насечками и царапинами; осаднения и кровоизлияние по периферии.

Специфические наложения и загрязнения - плотно приставшие или отпадающие корочки гноя, крови, межтканевой жидкости; экзогенные загрязнения: копоть, несгоревшие зерна пороха, смазочные масла, красящие вещества, земля, песок, ржавчина и т.д., их расположение по отношению к окружающей кожи и структурным компонентам повреждений, характер.

Травматология-ортопедия

Нозологические формы для направления пациентов
в федеральные клиники по квотам:

1. Пациенты, нуждающиеся в оперативном лечении деформирующего остеоартроза крупных суставов 3-4 степени (эндопротезирование суставов);

2. Последствия ранее перенесенного врожденного вывиха бедра, нуждающиеся в оперативном лечении;

3. Оперативное лечение ложных суставов длинных трубчатых костей в случае неэффективности проводимого оперативного лечения в травм. отделении республиканской больницы;

4. Компрессионные, оскольчатые переломы тел позвонков 3-4 ст. без повреждения спинного мозга (нуждающиеся в оперативном замещении тел позвонков, транспедикулярной фиксации позвоночника);

5. Обширные доброкачественные (пограничные) опухоли длинных трубчатых костей, костей таза, тел позвонков, мягких тканей (не нуждающиеся в лечении у онколога);

6. Дефекты длинных трубчатых костей (нуждающиеся в оперативном лечении);

7. Туберкулез позвоночника, крупных суставов, нуждающиеся в радикальных операциях;

8. Хронический остеомиелит длинных трубчатых костей, таза, позвоночника (ге