Приложение 1 к Административному регламенту. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту
исполнения Государственным комитетом
по промышленности и предпринимательству Республики Хакасия
государственной функции по осуществлению лицензирования
розничной продажи алкогольной продукции

                                                                    Образец

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

1. Соискатель

лицензии: _________________________________________________________________

             (наименование, организационно-правовая форма юридического

                 лица в соответствии с учредительными документами)

Место

нахождения: _______________________________________________________________

                          (место нахождения юридического лица)

Юридический адрес <*>: ____________________________________________________

                                     (адрес для переписки)

Банковские

реквизиты: ________________________________________________________________

ИНН <*>: ______________________________

Телефон <*>: _______________________ Факс <*>: ____________________________

2. Наименование лицензируемого вида деятельности: _________________________

___________________________________________________________________________

3. Территория,  на  которой  будет  осуществляться  реализация  алкогольной

продукции: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Срок,  в  течение  которого  соискатель  лицензии  намерен  осуществлять

деятельность по розничной продаже алкогольной продукции: __________________

___________________________________________________________________________

За   представление  в  лицензирующий  орган  недостоверных  или  искаженных

сведений   соискатель  лицензии  несет  ответственность  в  соответствии  с

действующим законодательством.

Соискатель

(руководитель

юридического лица)  ____________________ __________________________________

                          подпись              фамилия, имя, отчество

    М.П.