Приложение. Методические рекомендации по проведению разбора и анализа случаев перинатальной, младенческой и детской смертности

Приложение
к приказу Минздрава Хакасии
от 25 декабря 2012 г. N 1036

Методические рекомендации
по проведению разбора и анализа случаев перинатальной, младенческой и детской смертности

Настоящие методические рекомендации разработаны в целях повышения эффективности деятельности акушерской и педиатрической служб и регламентируют порядок проведения разбора и анализа перинатальной, младенческой и детской смертности в Республике Хакасия.

1. Порядок проведения разбора и анализа случаев перинатальной, младенческой и детской смертности (далее - Порядок) разработан в целях:

- повышения эффективности разбора и анализа случаев смерти детей в возрасте 0-17 лет и мертворождений, совершенствования анализа и контроля за уровнем перинатальной, младенческой и детской смертности (далее - детская смертность и мертворождаемость);

разработки управленческих решений по оптимизации оказания медицинской помощи беременным женщинам и детям;

- снижению показателей детской смертности и мертворождаемости.

Порядок регламентирует алгоритм действий по разбору случаев смерти

детей в возрасте 0-17 лет и мертворождений, а также порядок анализа и контроля за показателями детской смертности на всех уровнях оказания медицинской помощи.

2. При возникновении случая смерти ребенка медицинский работник, установивший факт смерти, информирует руководство медицинской организации (ответственного дежурного врача).

Затем информация о смерти ребенка передается в Министерство по форме и в порядке, установленными действующими нормативными актами:

- приказ М3 РХ от 21.03.2008 N 156 "О введении еженедельного мониторинга смертности в Республике Хакасия" (с изменениями от 14.07.2008 приказ М3 РХ N 419);

- приказ Минздрава Хакасии от 08.02.2012 N 75 "Об оперативном информировании Минздрава Хакасии";

- приказ Минздрава Хакасии от 25.09.2012 N 734 "Об организации мониторинга младенческой и детской смертности" (с изменениями от 30.10.2012 приказ Минздрава Хакасии N 849);

- приказ Минздрава Хакасии от 12.12.2012 N 993 "О предоставлении экстренного донесения о числе рождений, материнской и младенческой смертности в Республике Хакасия".

При возникновении случая мертворождаемости информируется руководство медицинской организации, районный (городской) акушер-гинеколог (ответственный дежурный врач).

Труп направляется на патологоанатомическое (судебно-медицинское) вскрытие.

Перед передачей медицинской документации в патологоанатомическое отделение (судебно-медицинские бюро) проводится ксерокопирование всей медицинской документации ребенка (при необходимости - матери). Копии остаются в организации и в дальнейшем используются для проведения разбора и анализа на более высоком уровне.

3. Система разбора и анализа случаев детской смертности и мертворождаемости включает:

- проведение разбора и анализа случаев детской смертности в возрасте 0-17 лет и мертворождений на уровне медицинской организации (стационар, поликлиника, центральная районная больница, районная больница (поликлиника), городская больница, республиканские учреждения) (далее - 1-й уровень);

- проведение разбора и анализа показателей детской смертности и мертворождаемости на уровне медицинских организаций, определенных Министерством (кураторы территорий, главные внештатные специалисты) (далее - 2-й уровень);

- проведение разбора и анализа показателей детской смертности и мертворождаемости на уровне Министерства здравоохранения Республики Хакасия (далее - 3-й уровень).

4. Разбору и анализу подлежат случаи:

- мертворождений;

- летальных исходов в стационаре;

- смерти детей первого года жизни;

- смерти детей 0-17 лет от заболеваний;

- смерти детей, находящихся в социально опасном положении (вне зависимости от причины в аспекте организации наблюдения и межведомственного взаимодействия);

- смерти детей 0-17 лет от несчастных случаев при госпитализации их в организации здравоохранения.

5. Проведение разбора и анализа детской смертности и мертворождаемости на 1-м уровне.

Руководителем медицинской организации утверждается адаптированный приказ, определяющий порядок, сроки разбора и анализа случаев детской смертности и мертворождаемости, ежемесячного анализа показателей и причин летальности нарастающим итогом в сравнении с соответствующим периодом прошлого года.

Разбор случая смерти ребенка и мертворождения начинается с проведения экспертной оценки качества оказания медицинской помощи на основании первичной медицинской документации. Проведение экспертной оценки и подготовка справки осуществляется заместителем руководителя организации по курируемому направлению (другим специалистом или комиссионно).

Разбор случая смерти ребенка и мертворождения проводится не позднее 25 дней с момента констатации смерти (мертворождения) или не позднее 5 дней с момента получения результатов вскрытия или получения заключения судебных медицинских экспертиз.

Рассмотрение случаев смерти детей и мертворождений проводится с разбором всех этапов медицинского наблюдения и оказания медицинской помощи матери и ребенку (женская консультация, родильное отделение, амбулаторно-поликлинические организации, станция скорой медицинской помощи, детский стационар, республиканский центр).

Качественное проведение разбора на уровне медицинской организации и принятие управленческих решений руководителем являются наиболее важным этапом в анализе причины смертности, т.к. наряду с оценкой человеческого фактора позволяют оценить практическую значимость действующих нормативных актов по организации медицинской помощи и являются основой для внесения изменений в них, как непосредственно в медицинской организации, так и на более высоком уровне.

При проведении разбора случаев смерти детей и мертворождений подлежит экспертной оценке следующая учетная медицинская документация:

В случае мертворождения:

-"Индивидуальная карта беременной и родильницы" (форма N 111/у);

-"Медицинская карта амбулаторного больного" (форма N 025/у) (матери);

-"История родов" (форма N 096/у);

- копия "Свидетельства о перинатальной смерти" (форма N 1062/у-08).

В случае младенческой смерти:

-"Индивидуальная карта беременной и родильницы" (форма N 111/у);

-"Медицинская карта амбулаторного больного" (форма N 026/у) (ребенка);

-"История родов" (форма N 096/у);

"История развития новорожденного" (форма N 097/у);

-"История развития ребенка" (форма N 112/у);

-"Медицинская карта стационарного больного" (форма N 003/у);

-"Карта вызова бригады скорой медицинской помощи" (форма N 110/у);

- копия "Свидетельства о смерти".

В случае детской смерти:

-"История развития ребенка" (форма N 112/у);

-"Медицинская карта стационарного больного" (форма N 003/у (ребенка);

-"Карта вызова бригады скорой медицинской помощи" (форма N 110/у);

- копия "Свидетельства о смерти";

-"Индивидуальная карта беременной и родильницы" (форма N 111/у) (при необходимости);

-"Медицинская карта амбулаторного больного" (форма N 025/у);

-"История родов" (форма N 096/у) (при необходимости).

При проведении экспертной оценки качества оказания медицинской помощи в случаях детской смертности и мертворождений используется следующая схема, позиции которой в обязательном порядке должны быть отражены в справке:

- данные анамнеза жизни и заболевания; своевременность обращения за медицинской помощью;

- клиническая картина заболевания;

- своевременность оказания медицинской помощи в соответствии с тяжестью состояния;

- соблюдение этапности оказания медицинской помощи;

- выполнение требований разноуровневого принципа оказания перинатальной помощи в соответствии с показаниями;

- качество предтранспортной подготовки, транспортировки;

- полнота тактических, организационных, лечебно-диагностических мероприятий;

- проведенное лечение с оценкой эффективности по этапам;

- соответствие проведенных мероприятий по диагностике и лечению клиническим протоколам (стандартам) диагностики и лечения;

- своевременность организации врачебных консультаций (консилиумов), вызовов реанимационно-консультативных бригад;

- уровень квалификации специалистов, принимавших участие в оказании медицинской помощи;

- качество ведения медицинской документации;

- наличие и выполнение нормативных правовых актов органов управления здравоохранения и собственных адаптированных организационно-распорядительных документов организации здравоохранения, регламентирующих организацию и порядок оказания медицинской помощи ребенку (матери), клинических протоколов (стандартов) диагностики и лечения;

- оценка материально-технической базы медицинской организации: оборудование, обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения (наличие и доступность в момент оказания медицинской помощи);

- выявление дефектов, допущенных в процессе оказания медицинской помощи и оказавших влияние на течение и исход заболевания; выводы, предложения.

Руководителем медицинской организации устанавливается форма проведения обсуждения и разбора случая детской смертности и мертворождаемости на уровне организации - рассмотрение на лечебно-контрольной комиссии, клинико-анатомической конференции и др.

При любой форме проведения разбора приглашаются и заслушиваются: -специалисты, принимавшие участие в оказании медицинской помощи матери и ребенку на разных ее этапах;

- патологоанатомы (судебно-медицинские эксперты), проводившие вскрытие; главные районные и городские специалисты по курируемым направлениям.

Результаты разбора оформляются в виде решения (протокола), которое содержит:

- краткий клинико-анатомический эпикриз, отражающий основные моменты оказания медицинской помощи;

- результаты сопоставления клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов. В случаях расхождения указывается его категория и причина. В случаях совпадения диагнозов отмечается своевременность установки клинического диагноза;

- выводы о соответствии проводимых мероприятий требованиям действующих нормативных правовых актов и причины невыполнения;

- оценка неправомерных действий;

- анализ критических ситуаций;

- рекомендации по устранению выявленных ошибок и недостатков; -управленческие решения и организационные мероприятия, направленные на предотвращение случаев детской смертности и мертворождаемости.

Результатом проведенного разбора случаев детской смертности и мертворождений является принятие мер организационного характера, направленных на оптимизацию оказания медицинской помощи на уровне конкретного лица, медицинской организации.

Руководитель медицинской организации осуществляет контроль выполнения принятых мер.

Медицинская документация хранится в медицинской организации. При необходимости выдачи подлинников в медицинской организации остается заверенная копия.

6. Проведение разбора и анализа детской смертности и мертворождаемости на 2-м уровне.

Информация о результатах разбора в медицинской организации направляется не позднее 5 дней от момента проведения разбора в отдел развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Республики Хакасия (далее - Министерство). Ответственность за качество и своевременность предоставления информации в Министерство возлагается на руководителя организации здравоохранения.

Информация о результатах разбора случая смерти ребенка и мертворождения включает:

- заверенную копию имеющейся медицинской документации;

- копию "Свидетельства о смерти";

- справку с анализом случая смерти ребенка;

- протокол (копию) патологоанатомического вскрытия;

- решение организации здравоохранения по результатам разбора; копию приказа главного врача медицинской организации по результатам разбора.

Министерство направляет материалы разбора в организационно- методические отделы медицинских организаций для главных внештатных и штатных специалистов, кураторов территорий для проведения анализа на 2-м уровне.

Разбор и анализ на 2 уровне проводится ежемесячно в сравнении с аналогичным периодом прошлого года.

Для проведения анализа на 2-м уровне используются ежемесячные статистические данные о числе родившихся, умерших детей в возрасте до 1 года, мертворожденных, детей от 1 до 17 лет, а также информация, предоставляемая медицинскими организациями городов и районов республики.

Ответственность за организацию проведения анализа на 2-м уровне, предоставление информации по его результатам возлагается на заместителей руководителей медицинской организации по организационно-методической работе.

На 2-м уровне анализ случаев

- детской смертности в раннем неонатальном периоде и мертворождений проводится в организационно-методических отделах родильных домов гг. Абакана и Черногорска;

- случаев детской смертности - в организационно-методическом отделе республиканской больницы имени Г.Л.Ремишевской и детской городской больницы г. Абакана.

На уровне организационно-методических отделов медицинских организаций, медицинская документация, полученная из Министерства, подвергается рецензированию:

- кураторами районов по специальности, главными профильными штатными и внештатными специалистами;

- для рецензирования этапа беременности и родов - сотрудниками родильного дома г. Абакана.

При проведении анализа случаев смерти от врожденных пороков развития к рецензированию привлекаются сотрудники медико-генетического отделения Центра планирования семьи и репродукции, главные внештатные специалисты по пренатальной диагностике.

В отдельных сложных случаях проводится комиссионная рецензия.

Рецензия должна быть проведена в течение 5 дней с момента передачи медицинской документации и представлена в отдел развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства.

Рецензия должна включать следующие основные разделы:

- кратко клинико-анатомический эпикриз, отражающий основные моменты оказания медицинской помощи и ключевые моменты течения и исхода заболевания с анализом причин;

- соответствие проведенных организационных и лечебно-диагностических мероприятий действующей нормативной базе;

- уровень оказания перинатальной помощи и его соответствие медицинским показаниям;

- недостатки в организации и проведении лечебно-диагностических мероприятий и наблюдения, имевшие место, но не отраженные в результатах экспертной оценки на предыдущем этапе;

- оценка качества проведенного разбора случая в медицинской организации и адекватность принятых мер;

- выводы и предложения по принятию управленческих решений для улучшения оказания медицинской помощи на уровне медицинской организации.

7. Порядок проведения разбора и анализа на 3-м уровне (Министерство). После получения информации по результатам разбора случаев детской смертности и мертворождений на 2-м уровне проводится анализ и разбор на уровне комиссии Министерства, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 23 апреля 2012 года N 287.

При вынесении случая на рассмотрение на комиссию Министерства здравоохранения Республики Хакасия копии медицинской документации, все материалы разбора на уровне медицинской организации (протоколы, рецензии, экспертные заключения, копии приказов и др.) представляются в отдел развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения.

Решение комиссии оформляется протоколом.

В протоколе отмечаются:

- основные организационные и управленческие решения, принятые на уровне медицинской организации за анализируемый период;

- основные тенденции изменения показателей и их структуры в сравнении с аналогичным периодом прошлого года (нескольких лет);

- причины, недостатки, приведшие к данным тенденциям, в разрезе отдельных случаев смерти и медицинских организаций;

- адекватность принятых оперативных мер на уровне медицинской организации, города, района;

- качество заполнения "Врачебных свидетельств о смерти"; выводы;

- рекомендации по необходимости принятия соответствующих мер непосредственно в медицинских организациях здравоохранения, районе.

Отделом развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения по результатам анализа и разбора случаев детской смертности и мертворождений готовится ежемесячно аналитическая справка

Для проведения анализа используются ежемесячные данные Хакасстата о числе родившихся, умерших детей в возрасте до 1 года, умерших детей в возрасте 1-17 лет, мертворожденных, а также информация, предоставляемая медицинскими организациями, в срок до 28-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, содержащая следующие разделы:

- основные тенденции изменения показателей и их структуры в сравнении с аналогичным периодом прошлого года по республике и территориям. Показатели сравниваются с аналогичным периодом предыдущего года;

- причины, недостатки, приведшие к данным тенденциям в республике, с конкретизацией по территориям (в отдельных случаях - по медицинским организациям) и в целом по республике;

- результаты работы консилиумов по экстрагенитальной патологии и пренатального консилиума;

- основные организационные и управленческие решения, принятые на уровне республики за анализируемый период;

- с аналитической справкой как приложение представляются основные моменты из рецензий по наиболее показательным случаям смерти по каждой территории.

- выводы;

рекомендации по необходимости принятия соответствующих мер непосредственно в территории и в целом по республике.