Приложение N 3. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту

Согласие
на автоматизированную обработку персональных данных

Заявление

Я,		,
	(Ф.И.О.)
		,
адрес прописки (регистрации)
		,
(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

с целью формирования базы данных детей, посещающих и стоящих в очереди для зачисления в дошкольное образовательное учреждение муниципального образования город Саяногорск, даю согласие на обработку персональных данных:

	,
[Ф.И.О., данные паспорта одного из родителей (законного представителя)]
	,
(Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)
	,
(адрес фактического проживания)
	,
(наличие прав на льготное зачисление в дошкольное образовательное учреждение)

в документарной и электронной формах с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение

.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата		Личная подпись заявителя
			(расшифровка подписи)