Приложение 1. Заявление на получение муниципальной поддержки инвестиционной деятельности

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий за счет средств бюджета
города Черногорска на возмещение части затрат
на уплату процентов по кредитам, привлеченным
на реализацию инвестиционных проектов, осуществляемых
в форме капитальных вложений на территории
Муниципального образования город Черногорск

(Форма)

Заявление
на получение муниципальной поддержки инвестиционной деятельности

Наименование организации
Руководитель организации
Юридический адрес/почтовый адрес
Телефон, факс, e-mail
Лицо для контакта

Паспорт
инвестиционного проекта

Сфера	Перерабатывающая промышленность и агропромышленный комплекс, добывающая промышленность и энергетика, инфраструктура, строительная отрасль и ЖКХ, образование и наука, культура, здравоохранение, спорт, гражданское общество
Наименование	Описательная часть
1. Наименование проекта
2. Место реализации проекта (населенный пункт)
3. Инициатор проекта (наименование, организационно- правовая форма)
4. Цель проекта (организация нового производства с выпуском новой продукции, расширение производства, развитие сферы услуг, повышение качественного уровня услуг, строительство, социальная направленность и др.)*
5. Какие задачи решает реализация проекта
6. В какие программы, проекты, стратегии, планы включен проект (федеральные, межрегиональные, региональные, муниципальные, отраслевые)
7. Основные группы потребителей продукции (рынок сбыта)
8. Краткая характеристика выпускаемой продукции (оказываемой услуги)
9. Основные характеристики инвестиционного проекта:
9.1. Проектная мощность
9.2. Сметная стоимость инвестиционного проекта, всего (рублей)
9.3. Степень освоения проекта (наличие необходимой разрешительной документации, номер и дата получения/ разработки или сроки их получения}
9.3.1. Технико-экономическое обоснование инвестиционного проекта
9.3.2. Бизнес-план
9.3.3. Лицензионное соглашение на разработку недр
9.3.4 Заключение государственной экспертизы
9.3.5. Нормативный акт о выделении земельного участка
9.3.6. Иные документы
9.4. Сроки, этапы, объемы финансирования по реализации проекта, по годам
10. Обеспеченность ресурсами и объектами инженерной инфраструктуры
10.1. Трудовые ресурсы **
10.2. Сырьевые ресурсы
10.3. Транспортная инфраструктура
10.4. Энергетическая инфраструктура
10.5. Коммунальная инфраструктура
10.6. Объекты капитального строительства, земельные участки
11. Общий объем инвестиций для реализации проекта, всего, тыс. рублей из них:
11.1. собственные средства
11.2. федеральный бюджет
11.3. бюджет субъекта РФ
11.4. муниципальный бюджет
11.5. другие источники***
12. В том числе ранее привлеченные средства для реализации проекта, всего, тыс. рублей из них:
12.1. собственные средства
12.2. федеральный бюджет
12.3. бюджет субъекта РФ
12.4. муниципальный бюджет
12.5. другие источники***
13. Потребность в инвестициях, всего, тыс. рублей из них:
13.1. собственные средства
13.2. федеральный бюджет
13.3. бюджет субъекта РФ
13.4. муниципальный бюджет
13.5. другие источники***
14. Социально-бюджетная эффективность инвестиционного проекта:
14.1. Создаваемые рабочие места, в том числе в Республике Хакасия, МО
14.2. Налоговые поступления от реализации проекта, в том числе в МО
15. Финансово-экономическая эффективность инвестиционного проекта
15.1. Срок окупаемости
15.2. Срок возврата инвестиций
15.3. Рентабельность
15.4. Иные экономические характеристики проекта (NPV, IRR, PI)
16. Контактная информация об инициаторе инвестиционного проекта (Ф.И.О., должность,телефон, e-mail.)

Бизнес-план составлен на "__" ______________20___ г.

Наличие независимой экспертизы бизнес-плана и наименование организации, проводившей экспертизу _________________________________________________________________________ _________

Форма муниципальной поддержки инвестиционной деятельности ____________________________

Заявитель удостоверяет правильность информации на дату составления заявления.

Заявитель не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства, а также не ограничен иным образом в правовом отношении действующим законодательством.

Заявитель не возражает против доступа к ней всех лиц, участвующих в экспертизе и оценке инвестиционного проекта.

Перечень прилагаемых к заявке документов с указанием количества страниц

"

"

20

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.