Приложение 3. Акт проверки сохранности жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей

Приложение 3
к Положению о порядке осуществления
контроля за использованием жилых
помещений и (или) распоряжением
жилыми помещениями, нанимателями
или членами семей нанимателей по
договорам социального найма либо
собственниками которых являются дети-
сироты и дети, оставшиеся без попечения
родителей, обеспечением надлежащего
санитарного и технического состояния
этих жилых помещений

(Форма)

Бланк органа опеки и попечительства

УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа опеки и попечительства муниципального района (городского округа) Республики Хакасия _______________________________ (подпись) (И. О. Фамилия)

АКТ
проверки сохранности жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей

Дата и время составления акта проверки:

"___" __________ 20__ г., _____ час. _____ мин.

Место составления акта проверки:_____________________________________________________

Акт составлен:_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование органа опеки и попечительства)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20__ г., с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность проверки: _________________________________________________________

                             (рабочих дней/часов)

По адресу:___________________________________________________________________________

(адрес жилого помещения, проверка сохранности которого проводилась)

На основании:________________________________________________________________________

(дата и номер правового акта органа опеки и попечительства о проведении проверки)

Комиссией в составе:_________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества членов комиссии,

_____________________________________________________________________________________

проводивших проверку сохранности жилого помещения,

_____________________________________________________________________________________

нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

проводилась проверка сохранности жилого помещения

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты постановления о защите жилищных прав ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей)

_____________________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документов, на основании которых сохранено право на жилое помещение за ребенком-сиротой, ребенком, оставшимся без попечения родителей)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указываются при первичном обследовании,  в дальнейшем - при наличии изменений)

_____________________________________________________________________________________

в присутствии

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства  по отношению к ребенку-сироте, ребенку, оставшемуся без попечения родителей)

_____________________________________________________________________________________

Место пребывания (нахождения) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей:

_____________________________________________________________________________________

(наименование учреждения и адрес либо фамилия, имя, отчество опекуна или попечителя и адрес на момент проведения проверки сохранности жилого помещения)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилого помещения является

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства по отношению к ребенку-сироте, ребенку, оставшемуся без попечения родителей, либо фамилия, имя, отчество подопечного

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сведения о результатах проведения проверки:

Состояние жилого помещения, на которое сохранено право за ребенком-сиротой,

ребенком, оставшимся без попечения родителей, на момент обследования:

Общая площадь _______________ м(2) , жилая площадь _________________ м(2) ,

состоит из __________ комнат, размер каждой комнаты:

__________ м(2), __________ м(2), __________ м(2) на ______ этаже в ___ этажном доме.

Качество дома

_____________________________________________________________________________________

(кирпичный, панельный, деревянный и т.п.)

Состояние дома и жилого помещения

_____________________________________________________________________________________

(в нормальном состоянии, ветхий, аварийный)

_____________________________________________________________________________________

Наличие перепланировки

_____________________________________________________________________________________

(в первоначальном состоянии,

_____________________________________________________________________________________

проведена перепланировка, отсутствуют двери т.п.)

Состояние благоустройства дома и жилого помещения

_____________________________________________________________________________________

(водопровод, канализация, отопление, ванна, газ, телефон и т.д.)

_____________________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения

_____________________________________________________________________________________

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное и т.д.)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

По данному адресу проживают

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства по отношению к ребенку-сироте, ребенку, оставшемуся без попечения родителей, основания для проживания)

Сведения об оплате за жилое помещение и коммунальные услуги

_____________________________________________________________________________________

(наличие или отсутствие задолженности, сумма, период и причины задолженности)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дополнительные данные и выводы специалистов, проводивших проверку сохранности жилого помещения

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

указываются меры, необходимые для сохранения жилого помещения  в состоянии, пригодном для проживания,  рекомендации по устранению выявленных несоответствий

Подписи членов комиссии, проводившей проверку сохранности жилого помещения:

____________ _________________

(подпись)   (И. О. Фамилия)

____________ _________________

(подпись)   (И. О. Фамилия)

____________ _________________

(подпись)   (И. О. Фамилия)

Акт составлен в 2 экземплярах.