Приложение 5. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
Министерством регионального развития Республики Хакасия
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

Образец
заявления о прекращении действия лицензии

	Министру регионального развития Республики Хакасия

Заявление
о прекращении действия лицензии

Заявитель:
		(полное наименование организации (в случае если имеется сокращенное и фирменное наименование организации) либо фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
Место нахождения обособленный подразделений лицензиата:
Просит прекратить действие лицензии
				(серия, номер, дата выдачи)
на осуществление
			(вид деятельности, указанный в лицензии)
c:
	(дата)

Приложение: (бланк лицензии)

Дата подачи заявления

"

"

20

г.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель):_____________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

М.П.

Ф.И.О. доверенного лица, подающего заявление (реквизиты документа, удостоверяющего личность доверенного лица): ________________________________________________________________________

Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление:___________________________________

"

"

201

г.