Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства регионального развития Республики Хакасия от 8 апреля 2013 г. N 090-110-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
Министерством регионального развития Республики Хакасия
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации
лома черных металлов, цветных металлов

Образец
заявления о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

С изменениями и дополнениями от:

29 августа 2012 г., 8 апреля 2013 г.

		Министру регионального развития Республики Хакасия

Заявление
о предоставлении лицензии

Заявитель:

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность , N		, выданный "		"		г.
(кем выдан)

проживающий:

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

телефон:

, факс:

, электронная почта (если имеется):

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя (ОГРН)

, серия свидетельства

,N

,

выданного "

"

г.

(указать орган, осуществивший государственную регистрацию, его адрес)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
серия свидетельства		, N			, выданного "		"		г.

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

(указать вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним:

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на						л.
( фамилия и инициалы)		(подпись)

М.П.".