Приложение N 3. Акт обследования жилого помещения муниципального жилищного фонда

Приложение N 3
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального
жилищного контроля на территории
муниципального образования
город Саяногорск"

Акт
обследования жилого помещения муниципального жилищного фонда

Муниципальное образование город Саяногорск		"		"		20		г.
Комиссия в составе
(ФИО и должности членов комиссии)

Составила настоящий акт обследования жилого помещения, расположенного по адресу:

(адрес жилого помещения)

В результате обследования установлено следующее:

Жилое помещение расположено на ________ этаже ______этажного жилого дома, общей площадью ______ кв. м., жилой площадью ________ кв. м., состоящей из отдельной _______комнатной квартиры с балконом (без балкона).

Нанимателем жилого помещения на основании
		(N и дата ордера, договора соц. найма и др.)
является
	(ФИО нанимателя)

Совместно с нанимателем в жилом помещении проживают члены его семьи:

1.
	(ФИО члена семьи нанимателя)
2.		.
	(ФИО члена семьи нанимателя)

На момент обследования жилое помещение и инженерные коммуникации в нем находятся в следующем техническом состоянии:

(описание состояния жилого помещения и инженерных коммуникаций)
Заключение комиссии по результатам обследования помещения:

Члены комиссии:

(подпись)		(ФИО члена комиссии)
(подпись)		(ФИО члена комиссии)
(подпись)		(ФИО члена комиссии)