Приложение 1. Форма Заявления на выплату материальной помощи для обустройства жилого помещения

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях выплаты
материальной помощи для обустройства жилого
помещения инвалидов, передвигающихся на
креслах-колясках, в том числе семей с
детьми-инвалидами

(Форма)

                                  Директору ГКУ РХ "УСПН"

                                  от ________________________________

                                  ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                  ___________________________________

                                  (документ, удостоверяющий личность)

                                  серия ______ N ____________________

                                  выдан _____________________________

                                  от "___" ________________ 20__ года

                                  проживающего по адресу: ___________

                                  ___________________________________

                                  ___________________________________

                                  Телефон: __________________________

Заявление
на выплату материальной помощи для обустройства жилого помещения

Прошу выплатить мне материальную помощь для обустройства жилого помещения, находящегося по адресу:

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Материальную помощь для обустройства жилого помещения прошу

(нужное отметить):

выплатить через отделение федеральной почтовой связи

N

перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N:

С Положением о порядке и условиях выплаты материальной помощи для обустройства жилого помещения инвалидов, передвигающихся на креслах-колясках, в том числе семей с детьми-инвалидами, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от _______________ N _____, ознакомлен(а).

Дата

Подпись заявителя