Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению
"О финансовой поддержке субъектов малого и среднего
предпринимательства за счет бюджетных средств,
выделенных на реализацию муниципальной программы
"Развитие субъектов малого и среднего
предпринимательства в городе Черногорске
на 2014 - 2015 год"

В Уполномоченный орган
по реализации мероприятий
по предоставлению финансовой поддержки
субъектам малого и среднего предпринимательства

Заявление
о предоставлении субсидии

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(Адрес, телефон, ИНН/КПП, ОГРН, контактные данные СМиСП)

Прошу предоставить субсидию на возмещение понесенных затрат по мероприятию

	,
(наименование мероприятия Программы)

в размере ____________ (_______________) рублей, в соответствии с Положением "О финансовой поддержке субъектов малого и среднего предпринимательства за счет бюджетных средств, выделенных на реализацию муниципальной программы "Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в городе Черногорске на 2014 - 2015 год".

Банковские реквизиты:

Расчетный счет
Наименование банка
Корреспондентский счет
БИК
КПП

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленных сведений в составе заявки подтверждаю и сообщаю, что:

- Заявитель не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, банкротства или приостановления деятельности;

- На имущество заявителя не наложен арест или обращено взыскание в установленном порядке;

- Заявитель не имеет задолженности на момент подачи заявки по налогам, взносам и сборам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды, в том числе по арендной плате за земельные участки и муниципальное имущество в бюджет города Черногорска.

Руководитель организации (предприниматель)				"		"		20		г.
	(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.