Приложение 2. Форма анкеты о семейном и материально-бытовом положении

Приложение 2
к Порядку назначения, определения размера и
выплаты государственной социальной помощи
на основании социального контракта
в Республике Хакасия

(Форма)

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении

1. Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных
со мной по одному адресу

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для обучающихся в настоящее время	Образование (для лиц старше 15 лет)
1	2	3	4	5	6
		Гражданин

2. Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)

Ф. И. О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для обучающихся в настоящее время	Образование (для лиц старше 15 лет)
1	2	3	4	5	6

В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

3. Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за оказанием государственной социальной помощи

N п/п	Ф. И. О.	Вид дохода	Доход
			за каждый месяц			сумма за три месяца
1	2	3	4	5	6	7
1		Доходы от трудовой деятельности зарплат, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсия
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные доходы, указать их вид)
2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсия
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные доходы, указать их вид)
3		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсия
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные доходы, указать их вид)
4		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсия
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные доходы, указать их вид)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ____________________ рублей, удержанные по исполнительному листу от _____________ N ____________________ в пользу ____________________

(Ф. И. О. лица, в пользу которого производится удержание)

4. Жилищно-бытовые условия семьи

Жилая площадь __________________ кв. м; форма собственности ___________________ ;

число комнат __________________ .

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный, в нормальном состоянии, ветхий, аварийный, нужное подчеркнуть).

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон, нужное подчеркнуть).

5. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность
1	2	3

6. Состояние здоровья членов семьи
(хорошее, плохое, наличие инвалидности)

Гражданин
Супруг (супруга)
Дети
Другие члены семьи

7. Направления предполагаемой деятельности по выходу
из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя)

(дата)		(Ф.И.О.)		(подпись)

8. Расчет среднедушевого дохода семьи

Общая сумма дохода семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения	Среднедушевой доход семьи	Величина прожиточного минимума на дату подачи заявления	Сравнение среднедушевого дохода семьи и величины прожиточного минимума	Определение статуса семьи (малоимущая, немалоимущая)
1	2	3	4	5