Приложение 3. Форма листа собеседования

Приложение 3
к Порядку назначения, определения размера и
выплаты государственной социальной помощи
на основании социального контракта
в Республике Хакасия

(Форма)

Лист собеседования

Ф.И.О. гражданина

Ф.И.О. специалистов управления социальной поддержки населения

Дата обращения за оказанием государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Состав семьи

Член семьи	Ф. И. О.	Дата рождения	Занятие
Гражданин
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина)

Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

Гражданин:
Супруг (супруга):
Другие родственники
Финансовое положение
Отношения с членами семьи
Сложности в семье
Возможности (потенциал)
Проблемы, трудности
Желания семьи (одиноко проживающего гражданина)
Другое

____ __________________ 20 __ г.

	(подпись специалиста)
	(подпись специалиста)