Приложение 1. Форма заявления об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 1
к Порядку назначения, определения размера и
выплаты государственной социальной помощи
на основании социального контракта в
Республике Хакасия

(Форма)

                              Директору

                              ГКУ РХ "Управление социальной поддержки

                              населения ___________________________ "

                              от ____________________________________

                                         адрес регистрации

                              _______________________________________

                                  адрес фактического проживания

                              _______________________________________

                                         паспортные данные

                              (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                              _______________________________________

                              _______________________________________

                                             телефон

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта

Все совершеннолетние члены моей семьи согласны на заключение социального контракта:

1.
	(Ф. И. О.)		(подпись)
2.
	(Ф. И. О.)		(подпись)
3.
	(Ф. И. О.)		(подпись)
4.
	(Ф. И. О.)		(подпись)

Перечень представленных документов:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на оказание государственной социальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями управления социальной защиты населения не возражаю.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

я,		,
	(фамилия, имя, отчество)

Дата

Подпись заявителя

Принято документов		Принял
			(подпись специалиста)