Приложение 2. Форма акт подтверждения факта проживания гражданина Украины в жилом помещении гражданина Российской Федерации на территории Республики Хакасия

Приложение 2
к Порядку работы комиссий органов местного самоуправления
городских округов и муниципальных районов, по подтверждению
факта проживания граждан Украины, имеющих статус беженца
или получивших временное убежище на территории Российской
Федерации, в жилых помещениях граждан Российской Федерации
на территории Республики Хакасия, в 2014 году

(Форма)

Акт
подтверждения факта проживания гражданина Украины в жилом помещении гражданина Российской Федерации на территории Республики Хакасия

"__" _________________ 2014 г.
		(наименование муниципального образования)

Комиссия в составе (с указанием должности):

1.
2.
3.

обследовала жилищные условия
(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу
	(адрес проживания в Республике Хакасия)

выехавшего из Украины
	(адрес проживания в Украине)

Данные документа, подтверждающего статус беженца или лица, получившего временное убежище (для заявителя и членов семьи)

Период проживания (с 15 июля по 15 августа 2014 г.)

Количество дней проживания

Состав семьи: _________ человек

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата, месяц, год рождения	Степень родства	Данные документа, подтверждающего статус беженца или лица, получившего временное убежище (для заявителя и членов семьи старше 18 лет)	Период проживания (с 15 июля по 15 августа 2014 г.)	Количество дней проживания

Дополнительные сведения о семье:

Заключение:

Члены комиссии

1.
	(Ф.И.О.)		(подпись)
2.
	(Ф.И.О.)		(подпись)
3.
	(Ф.И.О.)		(подпись)