Приложение. Форма заявления

Приложение
к Порядку организации работы по оказанию единовременной
адресной финансовой помощи гражданам Украины,
имеющим статус беженца или получившим временное
убежище на территории Российской Федерации и проживающим
в жилых помещениях граждан Российской Федерации на
территории Республики Хакасия, в 2014 году

(Форма)

                                        Директору ГКУ РХ УСПН

                                        _____________________________

                                        (наименование города, района)

                                        _____________________________

                                             (Ф.И.О. директора)

                                        от __________________________

                                        ____________________________,

                                        проживающего по адресу: _____

                                        _____________________________

Заявление.

Прошу оказать единовременную адресную финансовую помощь как гражданину Украины, имеющему статус _________________________________________________________________________ на территории Российской Федерации и проживающему в жилом помещении гражданина Российской Федерации, на территории Республики Хакасия, в размере 100 рублей в день на каждого члена семьи за фактическое количество дней проживания в период с 15 июля по 15 августа 2014 года:

О принятом решении прошу сообщить мне письменно, по телефону __________________ (ненужное зачеркнуть).

Единовременную адресную финансовую помощь прошу перечислить:

(указать способ доставки)

Дата
Подпись заявителя		Расшифровка подписи

Согласие совершеннолетних членов семьи на перечисление средств на счет заявителя:

(подпись)		(расшифровка подписи)
(подпись)		(расшифровка подписи)
(подпись)		(расшифровка подписи)