Приложение 1. Форма заявления

Приложение 1
к Порядку работы комиссий органов местного самоуправления
городских округов и муниципальных районов по подтверждению
факта проживания граждан Украины, имеющих статус беженца
или получивших временное убежище на территории Российской
Федерации, в жилых помещениях граждан Российской Федерации
на территории Республики Хакасия, в 2014 году

(Форма)

                                     В Комиссию по установлению факта

                                     проживания граждан Украины

                                     ________________________________

                                       (наименование города, района)

                                     ________________________________

                                            (Ф.И.О. директора)

                                     от _____________________________

                                     _______________________________,

                                     проживающего по адресу: ________

                                     ________________________________

Заявление.

Прошу подтвердить факт моего проживания в период с 15 июля по 15 августа 2014 года в жилом помещении, расположенном по адресу:

Совместно со мной проживают члены моей семьи:

Приложение:

1. Копия документа, подтверждающего статус беженца или лица, получившего временное убежище (для заявителя и членов семьи).

2. Копия свидетельства о рождении (при наличии).

О принятом решении прошу сообщить меня письменно, по телефону ______________ (ненужное зачеркнуть).

(подпись)		(расшифровка подписи)
(дата)