Приложение. Заявление о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения

Приложение
к Порядку направления гражданами, не
подавшими заявлений о выдаче им
универсальной электронной карты
и не обратившимися с заявлениями об
отказе от получения универсальной электронной
карты, информации о выборе банка,
обеспечивающего предоставление услуг в
рамках электронного банковского приложения, в
уполномоченную организацию Республики Хакасия

(Форма)

Заявление
о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения

Место для фотографии *
		В уполномоченную организацию Республики Хакасия
		(наименование уполномоченной организации Республики Хакасия)

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется): ___________________________

_____________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год): _______________________________

3. Пол _______________

4. Место рождения: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

        (страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации): ____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

       (индекс, страна/республика, край, область, населенный

           пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Адрес фактического пребывания: ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

       (индекс, страна/республика, край, область, населенный

           пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

7. Гражданство заявителя: ___________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность: _______________________________

серия ____________ N _______ выдан _____________ кем выдан __________

код подразделения ___________________________________________________

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета** _________________

10. Телефон домашний/мобильный/рабочий ______________________________

11. Электронная почта:** ____________________________________________

12. Сведения о законном представителе заявителя _____________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

         (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,

            дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          (документ, подтверждающий полномочия законного

           представителя: номер, дата выдачи, кем выдан)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

            (адрес регистрации законного представителя)

В соответствии с частью 6 статьи 26 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (с последующими изменениями) прошу выдать мне универсальную электронную карту с электронным банковским приложением

(наименование одного банка из числа банков, заключивших договор с организацией, определенной в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (с последующими изменениями)

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью ее получения и использования.

Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений, обезличивание, блокирование, уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации Республики Хакасия, представленного по месту подачи заявления о получении УЭК.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Дата заполнения

Личная подпись

* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.

** Заполняется по желанию заявителя.