Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки

Приложение N 1
к Перечню документов для оказания
финансовой поддержки субъектам малого
и среднего предпринимательства

В отдел экономики и развития Администрации муниципального образования г. Саяногорск

Заявление
на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки

_____________________________________________________________________

     (наименование организации (индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

               (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 20__ году финансовую поддержку в форме

_____________________________________________________________________

                          (нужное указать)

в размере ___________________________________________________________

                                (сумма прописью)

     Номер по второй и выше амортизационным группам Классификации

основных средств, включаемых в амортизационные группы, утвержденной

постановлением Правительства Российской Федерации от 01.01.2002 N 1

"О Классификации основных средств, включаемых в амортизационные

группы" _____________________________________________________________

____________________________________________________________________.

                  (заполняется при субсидировании

               затрат на приобретение основных фондов)

     Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

     1. Государственный регистрационный номер записи, вносимой в

Единый государственный реестр _______________________________________

     2. Дата государственной регистрации ____________________________

     3. Место государственной регистрации ___________________________

     4. Юридический адрес ___________________________________________

     5. Фактический адрес ___________________________________________

     6. Размер уставного капитала (складочного) капитала (паевого

фонда) по состоянию на последнюю отчетную дату (для коммерческих

организаций), тыс. рублей ___________________________________________

     6.1. Для юридических лиц в уставном (складочном капитале

(паевом фонде):

     - суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов

Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных

юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных

организаций (объединений), благотворительных и иных фондов _______ %;

     - доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим

лицам, не являющимся субъектами малого и среднего

предпринимательства, __________ %.

     7. Подтверждаем, что организация (индивидуальный

предприниматель):

     7.1. Не является участником соглашений о разделе продукции;

     7.2. Не является профессиональным участником рынка ценных бумаг;

     7.3. Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере

игорного бизнеса;

     7.4. Не осуществляет производство и реализацию подакцизных

товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых;

     7.5. Не является получателем субсидий на возмещение расходов по

аналогичной поддержке из бюджетов бюджетной системы РФ;

     8. Перечень банков, где на дату составления заявки имеются

остатки задолженности по ссудным счетам (в рублях или иностранной

валюте) _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     9. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием

банков ______________________________________________________________

     10. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам ___________________

     11. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки _____

_____________________________________________________________________

     12. ИНН ________________________________________________________

     13. Код КПП ____________________________________________________

     14. Коды ОКВЭД _________________________________________________

     15. Наименование основного вида деятельности ___________________

     16. Код ОКАТО __________________________________________________

     17. Код ОКПО ___________________________________________________

     18. Среднесписочная численность ________________________________

     19. Краткая информация о заявителе - организации (индивидуальном

предпринимателе) ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     20. Подтверждаем, что у организации (индивидуального

предпринимателя) _____________________ по состоянию

на "____" ___________ 20__ г. отсутствует просроченная задолженность

по выплате заработной платы.

     21. Согласен на передачу и обработку персональных данных.

     22. Достоверность представленных сведений в составе заявки

подтверждаю.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)  _____________ (___________________)

                                     (подпись)   (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер                 _____________ (___________________)

                                     (подпись)   (инициалы, фамилия)

"___" _____________ 20__ г.

М.П.