Приложение 2. Анкета

Приложение 2
к Порядку назначения на конкурсной
основе руководителя регионального
оператора Республики Хакасия

(Форма)

Анкета (заполняется собственноручно)

				Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что?

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в том числе за границей)
поступления	ухода

     10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ______

_____________________________________________________________________

     11. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________

_____________________________________________________________________

     12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ________________________________

     13. Паспорт или документ, его заменяющий _______________________

_____________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

     14. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования (если имеется) __________________________________________

     15. ИНН (если имеется) _________________________________________

     16. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ________

_____________________________________________________________________

17. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе на замещение должности руководителя регионального оператора Республики Хакасия по обеспечению проведения капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Республики Хакасия, и приеме на должность руководителя регионального оператора Республики Хакасия по обеспечению проведения капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Республики Хакасия.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"__" ______________ 20__ г.

Подпись __________".