Приложение N 1. Примерная форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции
на территории города Абакана"

Примерная форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

	В Администрацию города Абакана Заместителю Главы города Абакана, начальнику ДГАЗ Администрации г. Абакана
	от
		(наименование юридического лица, ФИО заявителя-физического лица)
	Основной государственный регистрационный
	номер юридического лица / индивидуального предпринимателя (ОГРН)/ ОГРНИП
	ИНН юридического лица / индивидуального предпринимателя
	Юридический адрес / адрес регистрации по
	месту жительства:
				(индекс, адрес полностью)
	Документ, удостоверяющий личность заявителя-
	физического лица:
				(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
	Представитель по доверенности:
	(фамилия, имя, отчество)
	Доверенность от						N
	Телефоны заявителя:

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

	,.
(указать наименование рекламной конструкции в соответствии с проектом)

на земельном участке (здании, строении, сооружении, ином недвижимом имуществе) по адресу:

			,
на срок действия			.
Место установки рекламной конструкции;
			.

Тип рекламной конструкции

.

Площадь информационного поля рекламной конструкции		.
	(указать общую площадь информационного поля)

Я, заявитель - физическое лицо, информирован(-а), что в целях получения муниципальной услуги мною - субъектом персональных данных должно быть принято решение о предоставлении моих персональных данных и дано согласие на их обработку в письменной форме путем заполнения типовой формы согласия на обработку персональных данных, утвержденной в органе местного самоуправления, либо, в противном случае, мне будут разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Заявитель
		(ФИО заявителя / представителя заявителя полностью)							(подпись)
Дата					20
Специалист
			(фамилия, имя, отчество, подпись)						(подпись)
Дата					20