Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Хакасия по предоставлению
государственной услуги по проведению
государственной экспертизы условий труда

Министру труда и социального
развития Республики Хакасия

Для юридических лиц,	От
физических лиц (индивидуальных		(полное наименование заявителя)
предпринимателей)
(заявление оформляется на официальном бланке организации) *	(ФИО руководителя либо индивидуального предпринимателя/или уполномоченного им представителя)
	(адрес местонахождения, контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии)
Для работника:	От
		(ФИО)
	(должность/профессия работника с указанием полного наименования работодателя)
	(адрес фактического проживания)
	(контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии)

Заявление

В соответствии со ст. 216.1 Трудового кодекса РФ прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки

(указывается объект государственной экспертизы в соответствии с п 2 Административного регламента)

Индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии), в отношении условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда **:

Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при их наличии):

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда в случае ее проведения в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда, за исключением случаев, когда заявителем является орган исполнительной власти:

Сведения об организации (организациях), проводившей специальную оценку условий труда в случае, если объектом государственной экспертизы условий труда является оценка качества проведения специальной оценки условий труда:

Иные сведения, относящиеся к объекту проводимой государственной экспертизы условий труда в соответствии с требованиями пункта 23 Административного регламента:

Приложение (при наличии):
		(перечень прилагаемых документов, материалов)
Заявитель ***
	(подпись)			(расшифровка подписи)		(дата)

МП