Приложение 1. Форма заявление о предоставлении жилого помещения или строительстве жилого дома

Приложение 1
к Порядку реализации мер социальной поддержки
граждан, жилые помещения которых утрачены
или повреждены в результате чрезвычайной ситуации,
вызванной крупномасштабными пожарами, произошедшими
в апреле 2015 года на территории Республики Хакасия

(Форма)

                                В ___________________________________

                                от __________________________________

Заявление
о предоставлении жилого помещения или строительстве жилого дома

     Прошу включить меня, __________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения _________________ года, место рождения ________________

_____________________________________________________________________

                        (страна, республика)

_____________________________________________________________________

           (край, область) город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:

                                  _______________, серия ___________,

                                  (вид документа)

номер ________________________, выдан _______________________________

                                      (наименование органа, выдавшего

                                                 документ)

"__" ______________ _____ г., зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________,

    (полный адрес регистрации (постоянного проживания) по месту

            жительства, дата регистрации (при наличии)

являюсь собственником жилого помещения, признанного непригодным для

проживания или утраченного в результате пожара, площадью_____________

____ ____________________________кв. метров.

и членов моей семьи, имеющих право на получение меры поддержки

совместно со мной (указываются сведения о членах семьи):

1. __________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N __________,

выданный(ое) _______________________________ "__" ___________ ____г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________,

 (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации и

                    адрес постоянного проживания)

родственные отношения

_____________________________________________________________________

 (указать родственные отношения (супруг, супруга, дети, в том числе

 усыновленные, родители, усыновители гражданина, внуки и реквизиты,

                    подтверждающего документа)

2. __________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N __________,

выданный(ое) _______________________________ "__" ___________ ____г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________,

 (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации и

                    адрес постоянного проживания)

родственные отношения

_____________________________________________________________________

 (указать родственные отношения (супруг, супруга, дети, в том числе

 усыновленные, родители, усыновители гражданина, внуки и реквизиты,

                    подтверждающего документа)

3. __________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N __________,

выданный(ое) _______________________________ "__" ___________ ____г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________,

 (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации и

                    адрес постоянного проживания)

родственные отношения

_____________________________________________________________________

 (указать родственные отношения (супруг, супруга, дети, в том числе

 усыновленные, родители, усыновители гражданина, внуки и реквизиты,

                    подтверждающего документа)

4. __________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N __________,

выданный(ое) _______________________________ "__" ___________ ____г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________,

 (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации и

                    адрес постоянного проживания)

родственные отношения

_____________________________________________________________________

 (указать родственные отношения (супруг, супруга, дети, в том числе

 усыновленные, родители, усыновители гражданина, внуки и реквизиты,

                    подтверждающего документа)

5. ________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N __________,

выданный(ое) _______________________________ "__" ___________ ____г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________,

 (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации и

                    адрес постоянного проживания)

родственные отношения

_____________________________________________________________________

 (указать родственные отношения (супруг, супруга, дети, в том числе

 усыновленные, родители, усыновители гражданина, внуки и реквизиты,

                    подтверждающего документа)

в список граждан, постоянно проживающих в жилых помещениях, которые

были утрачены или повреждены в результате чрезвычайной ситуации, на

получение меры поддержки в виде строительства (предоставления) жилья

взамен утраченного (далее - список).

     При рассмотрении вопроса о включении в список прошу учесть

пожелания на получение меры социальной поддержки в виде:

_____________________________________________________________________

   (указать по выбору заявителя: предоставление жилого помещения;

           строительство жилого дома взамен утраченного)

_____________________________________________________________________

       (указать по выбору заявителя в случае строительства)

    на принадлежащем мне и (или) совместно проживающими со мною

    членами семьи либо находящемся в муниципальной собственности

                        земельном участке)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (иного жилого помещения, пригодного для проживания не имею/имею

другое жилое помещение, также признанное непригодным для проживания)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами семьи):

1)
	(Ф.И.О.)		(подпись)
2)
	(Ф.И.О.)		(подпись)
3)
	(Ф.И.О.)		(подпись)
4)
	(Ф.И.О)		(подпись)
5)				.
	(Ф.И.О.)		(подпись)

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку представленных нами персональных данных, необходимых для получения мер поддержки, органами местного самоуправления, органами государственной власти Республики Хакасия и иными организациями, участвующими в предоставлении меры поддержки, при необходимости на восполнение отсутствующей информации от соответствующих федеральных, органов государственной власти Республики Хакасия, органов местного самоуправления и организаций всех форм собственности.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Контактная информация:

Адрес:

, тел.

Приложения:

1)
2)
3)		.

Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком реализации мер поддержки граждан, в том числе с тем, что получаемые жилые помещения будут переданы в общую долевую собственность мне и членам моей семьи, и обязуемся их выполнять.

1)
	(Ф.И.О.)		(подпись)
2)
	(Ф.И.О.)		(подпись)
3)				.
	(Ф.И.О.)		(подпись)

"___" ___________________ 20___ г.