Приложение N 6. Форма Заявления о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6

Форма
(утв. приказом Министерства образования и науки Республики Хакасия от 19 июня 2015 г. N 100-788)

Министерство образования и науки
Республики Хакасия

Заявление
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, выданной Министерством образования и науки Республики Хакасия,

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

от "____" ________________________20________ г. N ___________ серия ______________________,

номер бланка		,
	(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

и приложении (приложениях) N ____________________ к ней.

Номер телефона (факса) руководителя юридического лица/физического лица

Адрес электронной почты руководителя юридического лица/физического лица (при наличии)

Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет ____

Дата заполнения "___" ___________20_____ г.

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/ физического лица		(фамилия, имя, отчество при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/ физического лица

М.П.