Приложение N 5. Форма Заявления о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства образования и науки Республики Хакасия от 19 октября 2016 г. N 100-1524 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

Форма
(утв. приказом Министерства образования и науки Республики Хакасия от 19 июня 2015 г. N 100-788)

С изменениями и дополнениями от:

19 октября 2016 г.

Министерство образования и науки
Республики Хакасия

Заявление
о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

     Прошу предоставить (нужное отметить):

заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности от "__" _______________

20__ г. N ________ серия ___________, номер бланка __________________

____________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                  образовательной деятельности)

и приложения (приложений) N __________________________________ к ней,

выданной (выданного, выданных) Министерством образования и науки

Республики Хакасия;

заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений)

N __________________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности от "__" ____________ 20___ г, N ________

серия ___________, номер бланка _____________________________________

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                   образовательной деятельности)

выданного (выданных) Министерством образования и науки Республики

Хакасия.

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в

том числе фирменное наименование лицензиата) ________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

    наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/

  фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                          предпринимателя)

     Организационно-правовая форма лицензиата <1> ___________________

     Место нахождения лицензиата ____________________________________

_____________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения лицензиата - юридического лица,

адрес места жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя)

     Прошу направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии

(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и

(или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа:

да/нет _________________________

Дата заполнения "___" ______________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата, индивидуального предпринимателя)

М.П.

---------------

<1> Заполняется лицензиатом - юридическим лицом.