Приложение N 2. Форма Заявления о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства образования и науки Республики Хакасия от 19 октября 2016 г. N 100-1524 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

Форма
(утв. приказом Министерства образования и науки Республики Хакасия от 19 июня 2015 г. N 100-788)

С изменениями и дополнениями от:

19 октября 2016 г.

Министерство образования и науки
Республики Хакасия

Заявление
о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

     Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на

осуществление образовательной деятельности или приложение

(приложения) N ______________________ к лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности от "___" ______________

20__ г. N ________ серия __________, номер бланка ___________________

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                   образовательной деятельности)

выданную (выданной) _________________________________________________

________________________________ (наименование лицензирующего органа)

в связи с ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (указывается в зависимости от причин переоформления лицензии

       (временной лицензии) на осуществление образовательной

                          деятельности) <1>:

     а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования <2>;

     б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения <2>;.

     в) реорганизацией лицензиата в форме слияния <2>;

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)

                   лицензиата (лицензиатов)) <3>

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной

   деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным)

                    лицензиату (лицензиатам)) <3>

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов),

    выдавшего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной

    деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату

                         (лицензиатам))

г) изменением наименования лицензиата - юридического лица; изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества лицензиата - индивидуального предпринимателя;

д) изменением адреса места нахождения лицензиата - юридического лица; адреса места жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя;

е) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность лицензиата - индивидуального предпринимателя;

ж) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности;

з) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ по видам образования (подвидам дополнительного образования), не указанным в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ) по видам образования (подвидам дополнительного образования), указанным в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

и) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности;

к) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации";

л) приведением образовательной деятельности в соответствие с требованиями Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации";

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

(в том числе фирменное наименование) лицензиата _____________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

    наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/

  фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                         предпринимателя)

     Организационно-правовая форма лицензиата <4> ___________________

     Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя <5> _________________________________________________

_____________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата/адрес места жительства

                 индивидуального предпринимателя)

     Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиата _____________________________________________

_____________________________________________________________________

       (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

       образовательной деятельности лицензиата, за исключением

     адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

     деятельности по дополнительным профессиональным программам,

           основным программам профессионального обучения)

     Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность <6> ____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена

образовательная деятельность <6> _____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Основной государственный регистрационный номер юридического

лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН) ________________________

     Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый

государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей _____________________________________

_____________________________________________________________________

 (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

лицензиата с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

     государственную регистрацию (в случае внесения изменений в

  учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих

   листов записи Единого государственного реестра юридических лиц,

 индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения

        органа, осуществившего государственную регистрацию))

     Идентификационный номер налогоплательщика ______________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом

органе ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в

 налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                        учет лицензиата)

     Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на

проведение работ с использованием сведений, составляющих

государственную тайну, по образовательным программам, содержащим

сведения, составляющие государственную тайну <7> ____________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата,

планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным

программам профессионального обучения для работы в качестве частных

детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным

программам руководителей частных охранных организаций, а также

гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций,

выступающих в качестве учредителей лицензиата, планирующего

осуществлять образовательную деятельность по основным программам

профессионального обучения для работы в качестве частных детективов,

частных охранников и дополнительным профессиональным программам

руководителей частных охранных организаций

_____________________________________________________________________

 (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

   предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11

марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности

                     в Российской Федерации")

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных

программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,

специальностям, направлениям подготовки (для профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования <8>:

Общее образование

N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование

N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

     Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

место нахождения филиала лицензиата <9> _____________________________

_____________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

      наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

     Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиата в филиале ___________________________________

_____________________________________________________________________

       (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

        образовательной деятельности лицензиата в филиале, за

       исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

   образовательной деятельности по дополнительным профессиональным

     программам, основным программам профессионального обучения)

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала лицензиата _______________________

_____________________________________________________________________

   (указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в

   налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата

                        на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных

программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,

специальностям, направлениям подготовки (для профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования <8>:

Общее образование

N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование

N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

     Номер телефона (факса) филиала лицензиата ______________________

     Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) _______

_____________________________________________________________________

     Дата, с которой фактически прекращена образовательная

деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее

осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии

(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

"___" ______________ 20__ г.

     Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной

деятельности ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ____________

_____________________________________________________________________

Дата заполнения "___" ______________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата, индивидуального предпринимателя)

М.П.

----------------

<1> Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от основания для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.

<2> При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата - юридического лица в форме преобразования, присоединения, слияния в заявлении о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике.

<3> Заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата - юридического лица в форме преобразования, присоединения, слияния.

<4> Заполняется лицензиатом - юридическим лицом.

<5> Заполняется лицензиатом - индивидуальным предпринимателем.

<6> Раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.

<7> Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

<8> При переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг.

<9> При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.