Приложение 2. Отчет о расходовании единовременной выплаты на усыновленного (удочеренного) ребенка

Приложение 2
к Положению о порядке предоставления
единовременной выплаты гражданам,
постоянно проживающим на территории
Республики Хакасия, усыновившим
(удочерившим) ребенка

(Форма)

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   __________________________________

                                        (Ф.И.О., подпись руководителя

                                   органа, осуществляющего управление

                                      в сфере опеки и попечительства)

Отчет
о расходовании единовременной выплаты
на усыновленного (удочеренного) ребенка

     1. Отчет подал ________________________________________________,

                                 (Ф.И.О. полностью)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

                                (почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность, _____________________________

                                              (вид документа)

серия _______________ номер ______________ кем и когда выдан документ

_____________________________________________________________________

     2. Отчет составлен об использовании сумм единовременной выплаты

на усыновленного (удочеренного) ребенка

____________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

проживающего по адресу: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

         (почтовый индекс, полный адрес несовершеннолетнего)

     3. Дата решения суда об усыновлении (удочерении) ребенка _______

_____________________________________________________________________

     4. Единовременная выплата на усыновленного (удочеренного)

ребенка осуществлена путем перечисления денежных средств: кредитную

организацию

_____________________________________________________________________

           (номер счета и реквизиты кредитной организации)

     5. Сведения об использовании единовременной выплаты на

усыновленного (удочеренного) ребенка:

N п/п	Наименование товаров, работ и услуг, потребителем которых является усыновленный (удочеренный) ребенок	Стоимость	Реквизиты документа, подтверждающего оплату товаров, работ и услуг (дата, номер)
1	2	3	4

Указывается стоимость приобретенных в интересах несовершеннолетнего товаров, работ и услуг в соответствии с платежными и иными документами, подтверждающими расходы.

В качестве документов, подтверждающих оплату товаров, работ и услуг, прилагаются копии чеков контрольно-кассовой техники и товарных чеков, квитанций к приходным кассовым ордерам, чеков электронных терминалов при проведении расчетов с использованием банковской карты, держателем которой является заявитель, при оплате работ и услуг - копия договора на выполнение работ либо оказание платных услуг, копии путевок в детские оздоровительные учреждения, санаторно-курортных путевок, проездные билеты к месту отдыха либо лечения и обратно, в том числе электронные билеты Российских железных дорог со штрихкодом и чеки электронных терминалов, электронных авиабилетов и посадочных талонов.

6. К настоящему отчету прилагаются копии документов на ____ листах.

"__" ____________ 20__ г. _________ _________________________________

                          (подпись) (Ф.И.О. лица, составившего отчет)