Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты гражданам, постоянно проживающим на территории Республики Хакасия, усыновившим (удочерившим) ребенка

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
единовременной выплаты гражданам,
постоянно проживающим на территории
Республики Хакасия, усыновившим
(удочерившим) ребенка

(Форма)

                                   Руководителю

                                   органа, осуществляющего управление

                                   в сфере опеки и попечительства

                                   __________________________________

                                     (наименование муниципального

                                    образования Республики Хакасия)

                                   от _______________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   адрес: ___________________________

                                   паспортные

                                   данные ___________________________

                                   __________________________________

                                    (серия, номер, когда и кем выдан)

                                   тел.: ____________________________

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты гражданам, постоянно проживающим на территории Республики Хакасия, усыновившим (удочерившим) ребенка

     Я, _____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя (полностью))

прошу предоставить мне единовременную выплату в связи с усыновлением

(удочерением) мною

_____________________________________________________________________

               (указать Ф.И.О. усыновленного ребенка)

     Копию решения о предоставлении (об отказе в предоставлении)

выплаты прошу направить через организацию почтовой связи по адресу:

____________________________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) _________________________________________________________________,

2) _________________________________________________________________,

3) _________________________________________________________________,

4) _________________________________________________________________,

5) _________________________________________________________________,

6) _________________________________________________________________.

          (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

     Единовременную выплату прошу перечислить по следующим

реквизитам:

_____________________________________________________________________

     (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)

     Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

"__" __________ 20__ г. _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)