Приложение N 19. Заявление

Приложение N 19
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении выборов депутатов
Верховного Совета Республики Хакасия шестого
созыва по одномандатным избирательным округам
в Избирательную комиссию Республики Хакасия,
окружные избирательные комиссии

                            Кандидату (зарегистрированному кандидату)

                            ________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

                            _________________________________________

                            (руководителю избирательного объединения)

                            _________________________________________

                            (наименование избирательного объединения)

                            от гражданина

                            _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

Заявление

     Даю согласие кандидату (зарегистрированному кандидату) _________

_____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

либо избирательному объединению _____________________________________

                            (наименование избирательного объединения)

на назначение меня членом ___________________________________________

                              (указать соответствующую комиссию)

с правом совещательного голоса на выборах депутатов Верховного Совета

Республики Хакасия шестого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___" ____________ ____ года,

адрес места жительства ______________________________________________

____________________________________________________________________,

 (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

     населенного пункта, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

____________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

            должность, при их отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________________

   (сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной

          основе и наименование представительного органа,

_____________________________________________________________________

               депутатом которого является кандидат)

гражданство ________________________________________________________,

вид документа _______________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

____________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ______________________________________________________________,

     (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                документ, заменяющий паспорт гражданина)

_____________________________________________________________________

   (принадлежность к политической партии либо иному общественному

      объединению, статус в данной политической партии, данном

                     общественном объединении)

контактный телефон _________________________________________________.

Подтверждаю, что в соответствии со статьей 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" не имею ограничений, не совместимых со статусом члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса.

                             _________ ______________________________

                             (подпись) (инициалы, фамилия гражданина)

                             ________________________________________

                                             (дата)