Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении выборов
депутатов Верховного Совета Республики Хакасия
шестого созыва по одномандатным избирательным
округам в Избирательную комиссию Республики Хакасия,
окружные избирательные комиссии

                            Руководителю избирательного объединения

                            _________________________________________

                            (наименование избирательного объединения)

                            от гражданина

                            _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество кандидата,

                              место жительства, паспортные данные,

                                        дата рождения)

Заявление

     Даю согласие ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

быть уполномоченным представителем по _______________________________

                                             (вид полномочий)

_____________________________________________________________________

вопросам на выборах депутатов Верховного Совета Республики Хакасия

шестого созыва.

                                              _______________________

                                                    (подпись)

                                              _______________________

                                                     (дата)