Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении выборов депутатов
Верховного Совета Республики Хакасия шестого
созыва по одномандатным избирательным округам
в Избирательную комиссию Республики Хакасия,
окружные избирательные комиссии

                                 В окружную избирательную комиссию

                                 одномандатного избирательного округа

                                 N ___ по выборам депутата Верховного

                                 Совета Республики Хакасия шестого

                                 созыва от кандидата в депутаты

                                 ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие избирательному объединению

(наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты Верховного Совета Республики Хакасия шестого созыва по одномандатному избирательному округу N ___.

В случае избрания меня депутатом Верховного Совета Республики Хакасия шестого созыва обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об избрании депутатом Верховного Совета Республики Хакасия шестого созыва представить в окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа N ____ копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, не совместимых со статусом депутата Верховного Совета Республики Хакасия, либо копию документа, удостоверяющего, что мною подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты Верховного Совета Республики Хакасия шестого созыва по другому одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по другому одномандатному избирательному округу.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "__" ______________ ____ года,

место рождения ______________________________________________________

                 (указывается место рождения согласно паспорту или

                     документу, заменяющему паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

адрес места жительства ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

      населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа _______________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

____________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ______________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                или документ, заменяющий паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика __________________________,

                                        (указывается при его наличии)

гражданство ________________________________________________________,

профессиональное образование ________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 (при наличии профессионального образования с указанием организации,

   осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и

         реквизитов документа об образовании и о квалификации)

____________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

____________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

            должность, при их отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________________

         (сведения об осуществлении полномочий депутата на

     непостоянной основе и наименование представительного органа,

____________________________________________________________________,

                депутатом которого является кандидат)

_____________________________________________________________________

   (принадлежность к политической партии либо иному общественному

  объединению, статус в этой политической партии, этом общественном

                               объединении)

____________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

   или имеется судимость, если судимость снята или погашена, также

            сведения о дате снятия или погашения судимости)

____________________________________________________________________.

Даю согласие окружной избирательной комиссии одномандатного избирательного округа N __ на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

                             _________ ______________________________

                             (подпись)      (инициалы, фамилия)

                             ________________________________________

                                             (дата)

Примечание:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи кандидата и дата ее внесения ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата и при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные сведения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. В сведениях об образовании указывается