Приложение N 18. Заявление

Приложение N 18
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении выборов
депутатов Верховного Совета Республики Хакасия
шестого созыва по одномандатным избирательным
округам в Избирательную комиссию Республики
Хакасия, окружные избирательные комиссии

                                В окружную избирательную комиссию

                                _____________________________________

                                (наименование избирательной комиссии)

                                  от кандидата (зарегистрированного

                                   кандидата) в депутаты Верховного

                                  Совета Республики Хакасия шестого

                                       созыва по одномандатному

                                   избирательному округу N _______

                                _____________________________________

                                       (фамилия, имя отчество)

Заявление

     В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на участие в

референдуме граждан Российской Федерации" я, ________________________

____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения ____ ______________ _____ года, выдвинутый кандидатом в

             (дата)    (месяц)    (год)

в депутаты Верховного Совета Республики Хакасия шестого созыва,

назначаю членом ____________________________________________ с правом

                  (наименование избирательной комиссии,

                      номер избирательного участка)

совещательного голоса ______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

дата рождения "___" ____________ ___ года, адрес места жительства

____________________________________________________________________,

 (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

     населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

_____________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

            должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________,

гражданство ________________________________________________________,

вид документа _______________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

____________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан _______________________________________________________________

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                или документ, заменяющий паспорт гражданина)

____________________________________________________________________,

контактный телефон _________________________________________________.

                             _________ ______________________________

                             (подпись) (инициалы, фамилия гражданина)

                             ________________________________________

                                             (дата)