Приложение. Форма заявления

Приложение
к Положению о целях, условиях и порядке предоставления
компенсации затрат за прохождение профессионального
обучения и (или) дополнительного профессионального
образования участникам подпрограммы "Оказание содействия
добровольному переселению в Республику Хакасия
соотечественников, проживающих за рубежом" государственной
программы Республики Хакасия "Региональная политика
Республики Хакасия (2014-2016 годы)" и (или) членам их семей

(Форма)

                     Начальнику отдела ГКУ РХ ЦЗН ___________________

                                                   (по городу/району)

                    от _____________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                    ________________________________________________,

                      (данные документа, удостоверяющего личность)

                    зарегистрирован по адресу: ______________________

                    _________________________________________________

                    свидетельство участника Государственной программы

                    от "__" ______________ 20__ г. N ________________

Заявление

     Я, _____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу предоставить мне и (или) членам моей семьи ____________________

_________________________________________________ компенсацию затрат:

   статус членов семьи (супруг, супруга и т.д.)

     а) за прохождение профессионального обучения в размере _________

(___________________) рублей;

     б) за прохождение дополнительного профессионального образования

в размере __________ (___________________) рублей;

     в) по найму жилого помещения на период прохождения

профессионального обучения и (или) дополнительного профессионального

образования в другой местности

в размере ____________ (____________________________________) рублей;

     г) за проезд к месту обучения и обратно в размере ______________

(_____________) рублей (в случае прохождения профессионального

обучения и получения дополнительного профессионального образования

в другой местности).

     В общей сумме ___________ (____________________________________)

рублей.

     Право на получение указанного вида компенсации затрат

подтверждается:

_____________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документов, подтверждающих право заявителя

_____________________________________________________________________

           на получение компенсации затрат, и документов,

_____________________________________________________________________

              подтверждающих произведенные заявителем

                 и (или) членами его семьи затраты,

_____________________________________________________________________

                      подлежащие компенсации)

     Денежные средства прошу предоставить посредством зачисления на

счет либо почтовым переводом по месту регистрации ___________________

_____________________________________________________________________

 (наименование кредитной организации, реквизиты счета, либо адрес и

       реквизиты отделения почтовой связи по месту регистрации)

     Документы, подтверждающие право на получение компенсации затрат,

прилагаются.

     Полноту и достоверность представленных сведений и документов

подтверждаю.

     Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со

статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

________________________ ____________________________________________

  (подпись гражданина)             (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ г.