Приложение. Форма заявления о предоставлении материальной помощи на частичную оплату жилых помещений (плату за наем) и коммунальных услуг лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящимся в трудной жизненной ситуации

Приложение
к Положению о предоставлении материальной помощи
на частичную оплату жилых помещений (плату за
наем) и коммунальных услуг лицам из числа детей
-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
находящимся в трудной жизненной ситуации

(Форма)

                                Главе

                                _____________________________________

                                    (наименование муниципального

                                   образования Республики Хакасия)

                                от __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                адрес: ______________________________

                                паспортные данные ___________________

                                _____________________________________

                                  (серия, номер, когда и кем выдан)

                                тел.: _______________________________

Заявление
о предоставлении материальной помощи на частичную оплату жилых помещений (плату за наем) и коммунальных услуг лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящимся в трудной жизненной ситуации

     Я, _____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя (полностью)

прошу предоставить мне ______________________________________________

_____________________________________________________________________

          (указываются фамилия, имя, отчество (полностью)

         лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

   попечения родителей, находящегося в трудной жизненной ситуации)

материальную помощь на частичную оплату жилых помещений (плату за

наем) и коммунальных услуг лицам из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, находящимся в трудной жизненной

ситуации (далее - материальная помощь).

     Копию решения о предоставлении (об отказе в предоставлении)

материальной помощи прошу вручить мне лично, направить через

организацию почтовой связи по адресу: ______________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ____________________________________________________________,

     2) ____________________________________________________________,

     3) ____________________________________________________________,

     4) ____________________________________________________________.

     Выплату материальной помощи прошу осуществить через ____________

_____________________________________________________________________

     (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)

     Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

     Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии

со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

"__" ___________ 201__ г.   _______(________________________________)

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)