Приложение N 3. Форма технико-экономического обоснования на приобретение специализированного автотранспорта

Приложение N 3

(Форма)

В Комиссию по отбору организаций потребительской кооперации для предоставления субсидий

Технико-экономическое
обоснование на приобретение специализированного автотранспорта
(утв. приказом Министерства экономики Республики Хакасия от 12 октября 2015 г. N 050-52-п)

_____________________________________________________________________

                      (наименование проекта)

_____________________________________________________________________

     Наименование организации:      _________________________________

     Руководитель проекта (Ф.И.О.): _________________________________

     Телефон (рабочий, сотовый):    _________________________________

_____________________________________________________________________

                     (объект субсидирования)

                     ___ ___________ 20__ г.

1. Резюме проекта

Информация об инициаторе проекта
Сокращенное наименование организации
Виды деятельности, их долевое соотношение в общей сумме доходов
Дата образования организации
Юридический адрес
Фактический адрес осуществления деятельности
Система налогообложения, применяемая организацией
Среднесписочная численность работников: - за год, предшествующий году получения субсидии; - за календарный год, в котором достигается окупаемость
Средняя заработная плата на предприятии: - за год, предшествующий году получения субсидии; - за календарный год, в котором достигается окупаемость
Краткое описание проекта (суть проекта)
Цель проекта
Задачи проекта
Что планируется осуществить в рамках проекта
Финансовые ресурсы, необходимые для осуществления проекта
Общая стоимость проекта, в т.ч.	_____ руб.	100%
- средства (собственные, заемные), планируемые к вложению во время реализации проекта	_____ руб.	_____ %
- средства, фактически вложенные в реализацию проекта на момент подачи заявки	_____ руб.	_____ %
Средства государственной поддержки	_____ руб.	_____ %
Показатели эффективности проекта
Срок окупаемости проекта (в месяцах)

2. Виды деятельности

Виды деятельности

N п/п	На момент составления ТЭО (за полный финансовый год по факту)		На момент окончания реализации проекта, его окупаемости (за полный финансовый год, плановые)
	Количественное выражение	Суммарное выражение	Количественное выражение	Суммарное выражение
Вид деятельности 1 (наименование)
1
Вид деятельности 2 (наименование)
2
Итого

3. Инвестиционный план

N п/п	Наименование	Кол-во	Цена (руб.)	Стоимость (руб.)	Основные технические характеристики и назначение
1
2
Итого

4. План реализации проекта

4.1. Источники финансирования проекта в течение всего срока, поквартально (рублей)

N п/п	Источники финансирования	20__ г.
		Всего за год	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.
1	Собственные средства
2	Средства субсидии
3	Заемные средства
Итого

4.2. Перечень малых и отдаленных сел Республики Хакасия, в которые планируется осуществлять доставку продовольственных и непродовольственных товаров

5. Организационный план <6>

N п/п	Наименование показателя	20__ г.
		Всего за год	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.
1	Количество малых и отдаленных сел, в которые планируется доставка товаров
2	Регулярность доставки (количество раз)

6. Оценка эффективности проекта

N п/п	Группа показателей	Наименование показателя	Значение показателя и его оценка
1	2	3	4
1	Экономическая эффективность	Окупаемость специализированного автотранспорта в срок не более пяти лет с момента ввода его в эксплуатацию	Да - 1; нет - 0
2		Доля собственных или заемных средств в стоимости специализированного автотранспорта (автолавки)	Более 30% - 1; менее 30% - 0,5
4	Социальная эффективность	Количество малых и отдаленных сел Республики Хакасия, не имеющих стационарных точек торговли, обслуживаемых приобретенным специализированным автотранспортом	Более 5 - 1; менее 5 - 0,5

________________________ _________ __________________________________

(должность руководителя) (подпись)             (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер

________________________ _________ __________________________________

                         (подпись)             (Ф.И.О.)

                                           "__" _____________ 20__ г.

М.П.

----------------

<6> Заполняется на весь срок окупаемости проекта.