Приложение N 1. Примерная форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных
участков для индивидуального жилищного
строительства отдельным категориям граждан"

Примерная форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                             Заместителю Главы города Абакана,

                             начальнику ДГАЗ Администрации г. Абакана

                             ________________________________________

                             от _____________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя - физического лица)

                             ________________________________________

                             Адрес регистрации по месту жительства:

                             ________________________________________

                                    (индекс, адрес полностью)

                             ________________________________________

                             ________________________________________

                             Адрес места фактического проживания:

                             ________________________________________

                                    (индекс, адрес полностью)

                             ________________________________________

                             ________________________________________

                             Адрес электронной почты для

                             связи с заявителем:

                             ________________________________________

                             Документ, удостоверяющий личность

                             заявителя - физического лица:

                             ________________________________________

                              (наименование документа, серия, номер,

                                       кем и когда выдан)

                             ________________________________________

                             ________________________________________

                             Представитель по доверенности:

                             ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                             ________________________________________

                             ________________________________________

                             Доверенность от ____________ N _________

                             Телефоны заявителя: ____________________

Заявление

     Прошу предоставить земельный участок в _________________________

_____________________________________________________________________

     (для категорий граждан: молодая семья, молодые специалисты,

   указывается вид права - аренда, для остальных категорий граждан

               указывается вид права - собственность)

для индивидуального жилищного строительства в соответствии с ________

_____________________________________________________________________

    (указать Закон Республики Хакасия от 5 мая 2003 года N 25 "О

      предоставлении в собственность граждан и юридических лиц

   земельных участков, находящихся в государственной и муниципальной

                            собственности"

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 либо Закон Республики Хакасия от 08.11.2011 N 88-ЗРХ "О бесплатном

 предоставлении в собственность граждан, имеющих трех и более детей,

      земельных участков на территории Республики Хакасия")

____________________________________________________________________,

поскольку являюсь ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (указать категорию граждан, обладающих правом на бесплатное

                 приобретение земельных участков)

___________________________________________________________________.

     Результат предоставления муниципальной услуги может быть получен

мной в виде бумажного документа при непосредственном личном обращении

/направлен в мой адрес регистрации по месту жительства/адрес места

фактического проживания посредством почтового отправления с

уведомлением о вручении (ненужное зачеркнуть).

     Я, заявитель - физическое лицо, информирован(-а), что в целях

получения муниципальной услуги мною - субъектом персональных данных

должно быть принято решение о предоставлении моих персональных данных

и дано согласие на их обработку в письменной форме путем заполнения

типовой формы согласия на обработку персональных данных, утвержденной

в органе местного самоуправления, либо, в противном случае, мне будут

разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои

персональные данные.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ____________________________________________________________;

     2) ____________________________________________________________;

     3) ____________________________________________________________;

     4) ____________________________________________________________;

     5) ____________________________________________________________.

     Заявитель ______________________________________________________

___________________________________________________________ _________

    (Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя полностью)    (подпись)

Дата ___ ___________ 20__.

Специалист __________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, подпись)

Дата ___ ___________ 20__.

______ час. _____ мин.