Приложение N 1. Примерная форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
юридическим и физическим лицам в постоянное
(бессрочное) пользование, в безвозмездное пользование,
аренду, собственность земельных участков"

Примерная форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                      Главе города Черногорска

                      _______________________________________________

                      от ____________________________________________

                           (наименование юридического лица, Ф.И.О.

                                заявителя - физического лица)

                      Основной государственный регистрационный номер

                      юридического лица (ОГРН) ______________________

                      ИНН юридического лица _________________________

                      _______________________________________________

                      Юридический адрес/адрес регистрации по месту

                      жительства: ___________________________________

                                       (индекс, адрес полностью)

                      _______________________________________________

                      Адрес электронной почты для связи с заявителем:

                      _______________________________________________

                      Документ, удостоверяющий личность заявителя -

                      физического лица:

                      _______________________________________________

                             (наименование документа, серия,

                                номер, кем и когда выдан)

                      _______________________________________________

                      _______________________________________________

                      Представитель по доверенности:

                      _______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                      Доверенность от N _____________________________

                      Телефоны заявителя:

                      _______________________________________________

Заявление

     Прошу предоставить в ___________________________________________

                         (указать один из перечисленных видов права:

                         собственность (за плату, бесплатно), аренда,

                             постоянное (бессрочное) пользование,

                                  безвозмездное пользование)

без торгов земельный участок с кадастровым номером _________________,

площадью ____________________________ кв. м, расположенный по адресу:

Республика Хакасия, город Черногорск, _______________________________

на основании ________________________________________________________

             (указать основание предоставления земельного участка без

              проведения торгов, предусмотренное федеральным законом,

                       законом Республики Хакасия, а также

_____________________________________________________________________

     указать реквизиты решения об изъятии земельного участка для

   государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный

  участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для

    государственных или муниципальных нужд, реквизиты решения об

 утверждении документа территориального планирования и (или) проекта

       планировки территории в случае, если земельный участок

     предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим

                   документом и (или) этим проектом)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

для использования ___________________________________________________

                    (указать цель использования земельного участка)

     Испрашиваемый земельный участок образовывался/его границы

уточнялись на основании _____________________________________________

____________________________________________________________________.

           (указать реквизиты решения о предварительном

          согласовании предоставления земельного участка)

     Результат предоставления муниципальной услуги может быть получен

мной в виде бумажного документа при непосредственном личном обращении

/направлен посредством почтового отправления в мой адрес (ненужное

зачеркнуть).

     Я, заявитель - физическое лицо, информирован(-а), что в целях

получения муниципальной услуги мною - субъектом персональных данных

должно быть принято решение о предоставлении моих персональных данных

и дано согласие на их обработку в письменной форме путем заполнения

типовой формы согласия на обработку персональных данных, утвержденной

в органе местного самоуправления, либо, в противном случае, мне будут

разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои

персональные данные.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________;

4) _________________________________________________________________;

5) _________________________________________________________________;

6) _________________________________________________________________;

7) _________________________________________________________________.

Заявитель  __________________________________________________________

              (Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя полностью)

           (подпись) ________________________________________________

Дата ____ _____________ 20__.

Специалист __________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись)

Дата ____ _____________ 20__.