Приложение N 12. Форма заявления

Приложение N 12
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении выборов депутатов
Верховного Совета Республики Хакасия шестого
созыва по одномандатным избирательным округам
в Избирательную комиссию Республики
Хакасия, окружные избирательные комиссии

(обязательная форма)

                           В окружную избирательную комиссию

                           одномандатного избирательного округа N ___

                           по выборам депутатов Верховного Совета

                           Республики Хакасия шестого созыва от

                           кандидата (зарегистрированного кандидата)

                           __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

Заявление

     В соответствии с частью 3 статьи 41 Закона Республики Хакасия "О

выборах депутатов Верховного Совета Республики Хакасия" я,

____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения _____  __________________ _____ года, выдвинутый

             (день)        (месяц)      (год)

кандидатом в депутаты по одномандатному избирательному округу N _____

по выборам депутатов Верховного Совета Республики Хакасия шестого

созыва, представляю список назначенных мною доверенных лиц для их

регистрации.

     Заявления доверенных лиц о согласии осуществлять указанную

деятельность прилагаются.

Приложение: на ___ л.

Кандидат _________ __________________________________________________

         (подпись)                (инициалы, фамилия)

                                              _______________________

                                                      (дата)