Приложение N 3. Форма заявления о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу

Приложение N 3
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении выборов
депутатов Верховного Совета Республики
Хакасия шестого созыва по одномандатным
избирательным округам в Избирательную
комиссию Республики Хакасия, окружные
избирательные комиссии

(обязательная форма)

                               В окружную избирательную комиссию

                               одномандатного избирательного

                               округа N _________ по выборам депутата

                               Верховного Совета Республики Хакасия

                               шестого созыва от кандидата в депутаты

                               ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

Заявление

     Даю согласие избирательному объединению ________________________

_____________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты Верховного Совета Республики

Хакасия шестого созыва по одномандатному избирательному округу

N ___________________.

     В случае избрания меня депутатом Верховного Совета Республики

Хакасия шестого созыва обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения

меня об избрании депутатом Верховного Совета Республики Хакасия

шестого созыва представить в окружную избирательную комиссию

одномандатного избирательного округа N ________________ копию приказа

(иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со

статусом депутата Верховного Совета Республики Хакасия, либо копию

документа, удостоверяющего, что мною подано заявление об освобождении

от таких обязанностей.

     Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному

объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты Верховного

Совета Республики Хакасия шестого созыва по другому одномандатному

избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке

самовыдвижения по другому одномандатному избирательному округу.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "__" _____________ _____ года,

место рождения ______________________________________________________

                 (указывается место рождения согласно паспорту или

                     документу, заменяющему паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

адрес места жительства ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

      населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа _______________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

____________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ______________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

               или документ, заменяющий паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика __________________________,

                                              (указывается при

                                                 его наличии)

гражданство ________________________________________________________,

профессиональное образование ________________________________________

                                 (при наличии профессионального

                                          образования,

_____________________________________________________________________

      с указанием организации, осуществляющей образовательную

     деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об

                    образовании и о квалификации)

____________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

____________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

            должность, при их отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________________

(сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе

              и наименование представительного органа,

____________________________________________________________________,

              депутатом которого является кандидат)

_____________________________________________________________________

   (принадлежность к политической партии либо иному общественному

        объединению, статус в этой политической партии, этом

                      общественном объединении)

____________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

   или имеется судимость, если судимость снята или погашена, также

          сведения о дате снятия или погашения судимости)

____________________________________________________________________.

     Даю согласие окружной избирательной комиссии одномандатного

избирательного округа N __________ на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно: совершение действий, предусмотренных пунктом 3

статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

                                        _________ ___________________

                                        (подпись) (инициалы, фамилия)

                                        _____________________________

                                                   (дата)

Примечание:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи кандидата и дата ее внесения ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата и при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные сведения. В этом случае в избирательных документах используется полное наименование политической партии, общественного объединения, если оно состоит не более чем из семи слов.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации, в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. В сведениях об образовании указывается уровень профессионального образования: среднее профессиональное образование, высшее образование - бакалавриат, высшее образование - специалитет, магистратура, высшее образование - подготовка кадров высшей квалификации, дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование.

Профессиональное образование - вид образования, который направлен на приобретение обучающимися в процессе освоения основных профессиональных образовательных программ знаний, умений, навыков и формирование компетенции определенных уровня и объема, позволяющих вести профессиональную деятельность в определенной сфере и (или) выполнять работу по конкретным профессии или специальности (статья 2 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации").

В заявлении указываются сведения только о наличии профессионального образования. В случае отсутствия профессионального образования в заявлении о согласии баллотироваться указывается: "профессионального образования не имею".

Кандидат в случае наличия у него документа иностранного государства, не прошедшего процедуру признания в Российской Федерации, указывает в заявлении о согласии баллотироваться наименование уровня образования в переводе на русский язык в соответствии с принятыми правилами перевода с иностранного языка. При необходимости в отношении такого документа может быть проведена процедура признания в соответствии с Административным регламентом предоставления Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по признанию документов иностранных государств об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации, утвержденным приказом Минобрнауки России от 24 декабря 2013 года N 1391.

6. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (в редакции Федерального закона от 9 марта 2016 года N 66-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации о выборах и референдумах и иные законодательные акты Российской Федерации").