Приложение N 2. Форма заявления

Приложение N 2
к решению съезда (конференции, общего
собрания) или уполномоченного органа
избирательного объединения о назначении
уполномоченных представителей
избирательного объединения

(рекомендуемая форма)

                            Руководителю избирательного объединения

                            _________________________________________

                            (наименование избирательного объединения)

                            от гражданина

                            _________________________________________

                            _________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество кандидата, место

                                 жительства, паспортные данные,

                                         дата рождения)

Заявление

     Даю согласие ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

быть уполномоченным представителем по _______________________________

                                             (вид полномочий)

_____________________________________________________________________

вопросам на выборах депутатов Верховного Совета Республики Хакасия

шестого созыва.

                                                _____________________

                                                     (подпись)

                                                _____________________

                                                       (дата)