Приложение N 20. Форма заявления

Приложение N 20
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении выборов
депутатов Верховного Совета Республики Хакасия
шестого созыва по одномандатным избирательным
округам в Избирательную комиссию Республики
Хакасия, окружные избирательные комиссии

(обязательная форма)

                              В _____________________________________

                                (наименование избирательной комиссии)

Заявление

     Я, ____________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом ______________________________

                                              (наименование

                                         избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса политической партией _________________

____________________________________________________________________/

                 (наименование политической партии)

кандидатом __________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

     Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные

пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ _____________ ____ года, гражданство __________

               (число)   (месяц)

вид документа - _____________________________________________________

                     (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

_____________________________________________________________________

         (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

              паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _____________________________________________________________

              (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                  паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

         (наименование основного места работы или службы,

           должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ____________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                           района, города, иного населенного пункта,

____________________________________________________________________,

      улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ___________________________________________________.

                          (указывается с телефонным кодом

                          населенного пункта или региона)

                                            _________________________

                                                   (подпись)

                                            _________________________

                                                     (дата)

Примечания:

1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.

2. Согласно пункту 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" членами комиссий с правом совещательного голоса не могут быть назначены лица, не имеющие гражданства Российской Федерации, а также граждане Российской Федерации, имеющие гражданство иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, граждане Российской Федерации, признанные решением суда, вступившим в законную силу, недееспособными, ограниченно дееспособными, граждане Российской Федерации, не достигшие возраста 18 лет, депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти, органов местного самоуправления, выборные должностные лица, а также главы местных администраций, судьи (за исключением судей, находящихся в отставке), прокуроры, лица, имеющие неснятую и непогашенную судимость, а также лица, подвергнутые в судебном порядке административному наказанию за нарушение законодательства о выборах и референдумах, - в течение одного года со дня вступления в законную силу решения (постановления) суда о назначении административного наказания, члены Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, работники аппаратов комиссий, доверенные лица кандидатов, избирательных объединений, а также лица, замещающие командные должности в воинских частях, военных организациях и учреждениях.