Приложение N 16. Форма заявления

Приложение N 16
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении выборов депутатов
Верховного Совета Республики Хакасия шестого
созыва по одномандатным избирательным округам
в Избирательную комиссию Республики Хакасия,
окружные избирательные комиссии

(обязательная форма)

                              В окружную избирательную комиссию

                              одномандатного избирательного округа

                              N ___ по выборам депутата Верховного

                              Совета Республики Хакасия шестого

                              созыва от зарегистрированного кандидата

                              _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Заявление

     В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона Республики Хакасия "О

выборах депутатов Верховного Совета Республики Хакасия", я

____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения __ ____________ ____ года, зарегистрированный кандидат,

выдвинутый __________________________________________________________

____________________________________________________________________,

       (в порядке самовыдвижения, избирательным объединением

                      - указать наименование)

дата регистрации __ ______________ ____ года, снимаю свою кандидатуру

кандидата в депутаты Верховного Совета Республики Хакасия шестого

созыва по одномандатному избирательному округу N ____ в связи

_____________________________________________________________________

           (указать вынуждающие к тому обстоятельства)

____________________________________________________________________.

_________ ___________________________________________________________

(подпись)                     (инициалы, фамилия)

                                              _______________________

                                                      (дата)

Примечание:

Письменное заявление кандидата о снятии своей кандидатуры не подлежит отзыву.