Приложение N 15. Форма заявления

Приложение N 15
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении выборов
депутатов Верховного Совета Республики Хакасия
шестого созыва по одномандатным избирательным
округам в Избирательную комиссию Республики
Хакасия, окружные избирательные комиссии

(обязательная форма)

                            Кандидату (зарегистрированному кандидату,

                            избирательному объединению)

                            _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество кандидата,

                            наименование избирательного объединения)

                            от гражданина

                            _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Заявление

     Даю согласие кандидату (зарегистрированному кандидату,

избирательному объединению) _________________________________________

_____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество кандидата,

              наименование избирательного объединения)

быть доверенным лицом при проведении выборов депутатов Верховного

Совета Республики Хакасия шестого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "__" ______________ _____ года, основное место работы

или службы, занимаемая должность, род занятий _______________________

____________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

            должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

      населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа _______________________________________________________