Приложение N 15. Форма заявления

Приложение N 15
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении выборов
депутатов Верховного Совета Республики Хакасия
шестого созыва по одномандатным избирательным
округам в Избирательную комиссию Республики
Хакасия, окружные избирательные комиссии

(обязательная форма)

                            Кандидату (зарегистрированному кандидату,

                            избирательному объединению)

                            _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество кандидата,

                            наименование избирательного объединения)

                            от гражданина

                            _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Заявление

     Даю согласие кандидату (зарегистрированному кандидату,

избирательному объединению) _________________________________________

_____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество кандидата,

              наименование избирательного объединения)

быть доверенным лицом при проведении выборов депутатов Верховного

Совета Республики Хакасия шестого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "__" ______________ _____ года, основное место работы

или службы, занимаемая должность, род занятий _______________________

____________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

            должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

      населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа _______________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

____________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ______________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

              или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство ________________________________________________________.

     Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные

статьей 43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

_________ ___________________________________________________________

(подпись)              (инициалы, фамилия гражданина)

                                            _________________________

                                                     (дата)