Приложение N 10. Форма списка доверенных лиц кандидата (избирательного объединения)

Приложение N 10
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых кандидатами, избирательными
объединениями при проведении выборов главы
муниципального образования в Республике Хакасия

(рекомендуемая форма)

Список доверенных лиц кандидата (избирательного объединения)

____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутого по ______________________________________________________

                        (наименование избирательного округа)

муниципального образования _______________________ Республики Хакасия

                               (наименование

                         муниципального образования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт	Место работы (службы), занимаемая должность (род занятий)	Является ли государственным или муниципальным служащим РФ или РХ	Адрес места жительства, контактный телефон
1
...

____________________ _________ ______________________________________

    (должность)      (подпись)         (инициалы, фамилия)

                                               ______________________

                                                      (дата)

          М.П.

избирательного объединения