Приложение N 15. Форма заявления о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 15
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении выборов главы
муниципального образования в избирательную
комиссию муниципального образования

(рекомендуемая форма)

                              В _____________________________________

                                (наименование избирательной комиссии)

Заявление

     Я, ____________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие кандидату (зарегистрированному кандидату) на должность

главы муниципального образования ____________________________________

                                         (наименование МО)

на назначение меня членом ___________________________________________

                              (указать соответствующую комиссию)

с правом совещательного голоса.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "__" __________________ года,

адрес места жительства ______________________________________________

____________________________________________________________________,

     (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

    иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

____________________________________________________________________,

        (наименование основного места работы или службы,

      занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________________

   (сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной

            основе и наименование представительного органа,

____________________________________________________________________,

               депутатом которого является кандидат)

гражданство ________________________________________________________,

вид документа _______________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

____________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ______________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_____________________________________________________________________

         (принадлежность к политической партии либо иному

            общественному объединению, статус в данной

       политической партии, данном общественном объединении)

контактный телефон _________________________________________________.

     Подтверждаю, что в соответствии со статьей 29 Федерального

закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие

в референдуме граждан Российской Федерации" не имею ограничений,

несовместимых со статусом члена избирательной комиссии с правом

совещательного голоса.

_________ ___________________________________________________________

(подпись)                    (инициалы, фамилия)

                                           __________________________

                                                    (дата)