Приложение N 14. Форма заявления о назначении членов избирательных комиссий с правом совещательного голоса

Приложение N 14
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении выборов главы
муниципального образования в избирательную
комиссию муниципального образования

(рекомендуемая форма)

                              В избирательную комиссию муниципального

                              образования

                              _______________________________________

                                        (наименование МО)

                              от кандидата (зарегистрированного

                              кандидата) на должность главы

                              муниципального образования

                              _______________________________________

                                        (наименование МО)

                              _______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество кандидата)

Заявление

     В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на участие в

референдуме граждан Российской Федерации" я, ________________________

____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения ________________________ года, выдвинутый _____________

                (число, месяц, год)

_____________________________________________________________________

                     (указать субъект выдвижения)

назначаю членом _____________________________________________________

                        (наименование избирательной комиссии,

                            номер избирательного участка)

с правом совещательного голоса ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

дата рождения "__" __________________ года,

адрес места жительства ______________________________________________

____________________________________________________________________,

     (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

    иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

_____________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

            должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________,

гражданство ________________________________________________________,

вид документа _______________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

____________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан _______________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

          паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

____________________________________________________________________,

контактный телефон _________________________________________________.

_________ ___________________________________________________________

(подпись)                    (инициалы, фамилия)

                                           __________________________

                                                    (дата)

Примечание:

1. Назначение кандидатом члена УИК с правом совещательного голоса возможно только после регистрации кандидата.

2. Кандидат обязан получить письменное согласие гражданина на назначение членом соответствующей избирательной комиссии с правом совещательного голоса.