Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи

Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи

2.1. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

При оплате медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях:

1) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случаи);

2) за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай).

Способ оплаты медицинской помощи за единицу объема используется:

- при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

- при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

3) по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации.

Способ оплаты по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации используется при оплате медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, учитывает критерий соответствия их требованиям, установленным Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".

Перечень медицинских организаций и их структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, с указанием применяемого способа оплаты, приведен в графах 3-6 приложения 1 к настоящему Тарифному соглашению.

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, распределенных по уровням (подуровням) оказания медицинской помощи, приведен в приложении 2 к настоящему Тарифному соглашению.

Финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи в медицинских организациях, имеющих прикрепившихся лиц, осуществляется по подушевому нормативу финансирования, за исключением: медицинской помощи, финансируемой в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования; видов медицинской помощи, не включенных в базовый подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц.

Базовый подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе первичную доврачебную, врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, организованную по территориально - участковому принципу, за исключением расходов:

- на финансовое обеспечение мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров, включая диспансеризацию всех видов, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

- на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;

- на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

- на оплату медицинской помощи в неотложной форме;

- на оплату медицинской помощи, оказываемой в женских консультациях (врачи специалисты: терапевт, акушер-гинеколог), в консультативно-диагностических отделениях, центрах здоровья, центрах амбулаторной онкологической помощи, травматологических пунктах;

- на оплату диализа;

- на оплату тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

- на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, включается в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц и осуществляется в соответствии с объемом медицинских исследований, устанавливаемым приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019.N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения", от 10.08.2017 N 514н "О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних", от 15.02.2013 N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", от 11.04.2013 N 216н "Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью"

Законченным случаем (комплексным посещением) профилактического медицинского осмотра/диспансеризации (с учетом этапов проведения) является случаи после завершения комплекса осмотров и обследований, включенных в объем исследований для соответствующей группы граждан. В случае проведения профилактических медицинских осмотров и/или диспансеризации мобильными медицинскими бригадами, а также в выходной день к тарифу комплексного посещения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации применяется коэффициент 1,05.

Медицинские организации могут проводить профилактические медицинские осмотры несовершеннолетним в образовательных учреждениях, не прикрепленным к данной медицинской организации. Оплата в таком случае будет осуществляться за комплексное посещение в соответствии с тарифным соглашением, на основании информационного обмена между медицинской организацией, проводившей профилактический осмотр, и медицинской организацией, выбранной несовершеннолетним или его родителем (законным представителем) для оказания медицинской помощи по гражданско-правовым договорам.

Оплата медицинской помощи по видам, не включенным в базовый норматив финансирования, производится за единицу объема медицинской помощи по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением. Тарифы за единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, устанавливаются едиными для всех медицинских организаций, включенных в один уровень (подуровень) оказания медицинской помощи.

Объемы и тарифы на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии), тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) установлены с учетом применения различных видов и методов исследований систем, органов и тканей человека.

Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований осуществляется лечащим врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе специализированную медико-санитарную помощь, при наличии медицинских показаний.

Страховые медицинские организации принимают к оплате услуги при наличии направления на исследования от врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, в том числе специализированную медико-санитарную помощь, по тарифам и объемам, установленным решением Комиссии.

Проведение молекулярно-генетических исследований с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии осуществляется на территории других субъектов Российской Федерации.

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в амбулаторных условиях осуществляется за услугу диализа.

Оплата проведения диализа осуществляется за услугу гемодиализа.

При планировании и учете объема гарантируемой первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи населению по территориальной программе обязательного медицинского страхования учитываются как посещения и обращения, так и условные единицы трудоемкости (далее - УЕТ).

Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, установлено в приложении 3 к настоящему Тарифному соглашению.

При планировании и учете объема учитывается кратность УЕТ в одном посещении, обращении:

- число УЕТ в одном посещении - 4,0;

- число УЕТ в одном обращении - 9,4.

Оплата медицинской помощи по Центрам здоровья производится за выполненные посещения:

а) впервые обратившихся граждан в отчетном году для проведения комплексного обследования;

б) обратившихся граждан для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья, а также граждан, направленных медицинской организацией по месту прикрепления; медицинскими работниками образовательных организаций.

2.2. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), и в условиях дневного стационара:

1) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (клинико-статистическую группу - КСГ);

2) за медицинскую услугу.

Способ оплаты медицинской помощи за медицинскую услугу применяется при оплате услуг диализа;

3) за прерванный случай оказания медицинской помощи при заболевании, состоянии, включенном в КСГ.

Способ оплаты медицинской помощи за прерванный случай ее оказания применяется при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), и в условиях дневного стационара приведены в графах 8-11 приложения 1 к настоящему Тарифному соглашению.

К прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа, а также законченные случаи лечения, длительность которых составляет 3 дня и менее.

В приложении 4 к настоящему Тарифному соглашению определен перечень КСГ, для которых длительность 3 дня и менее является оптимальными сроками лечения. Законченный случай оказания медицинской помощи (случай, не относящийся к прерванным случаям лечения в соответствии с Программой) по КСГ, перечисленным в приложении, не может быть отнесен к прерванным случаям лечения и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения.

В случае если фактическое количество дней введения в рамках случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше соответствует количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, определенному приложением 1 к Методическим рекомендациям, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

В случае если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Оплата прерванных случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, подлежат оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного или дневного стационаров (в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар и из дневного стационара в круглосуточный), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами, установленными для прерванных случаев.

Если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ 10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты.

Помимо случаев перевода пациента при возникновении нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10, и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, оплата по двум КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ 10:

а) проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

б) оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

в) этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара;

г) проведение реинфузии аутокрови, баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

д) дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением (оплата одного пролеченного случая по двум КСГ: st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.003 "Родоразрешение", st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.004 "Кесарево сечение").

Также осуществляется оплата по двум КСГ в случае дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 2 дней и более с последующим родоразрешением при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

- 014.1 Тяжелая преэклампсия;

- 034.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

- 036.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

- 036.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

- 042.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

При этом если один из случаев лечения, оплачиваемых по двум КСГ, является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

По каждому случаю оплаты медицинской помощи по двум КСГ должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

2.3. Способ оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) - по подушевому нормативу на обслуживаемое население в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) приведен в графах 12-14 приложения 1 к настоящему Тарифному соглашению.

Базовый подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе скорую (специализированную) медицинскую помощь, оказываемую в экстренной и неотложной формах, за исключением расходов:

- на оплату услуг тромболитической терапии;

- на оплату услуг скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации медицинскими работниками экстренных консультативных бригад;

- на оплату скорой медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Оплата экстренной консультативной скорой медицинской помощи осуществляется по установленным тарифам.

2.4. Способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала и молекулярно-генетических исследований с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов), с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи (далее - по подушевому нормативу финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи).

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов), с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи (далее - по подушевому нормативу финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи).

Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включает расходы на оказание первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в плановой и неотложной форме в амбулаторных условиях, и специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой, неотложной и экстренной форме в условиях стационара и дневного стационара, за исключением средств на оплату медицинской помощи:

1) в амбулаторных условиях:

- на финансовое обеспечение мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров, включая диспансеризацию;

- на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;

- на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

- на оплату медицинской помощи, оказываемой в консультативно-диагностических отделениях, центрах здоровья, центрах амбулаторной онкологической помощи, травматологических пунктах (в плановой и неотложной форме);

- на оплату диализа;

- на оплату тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

2) в условиях стационара и дневного стационара:

- на оплату высокотехнологичной медицинской помощи;

- на оплату диализа.

Перечень медицинских организаций, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, приведен в графе 15 приложения 1 к настоящему Тарифному соглашению.

Единицами объема первичной медико-санитарной помощи являются посещения с иными целями, обращения по поводу заболевания, посещения в неотложной форме, специализированной - случаи госпитализации в круглосуточном стационаре и случаи лечения в дневном стационаре.

При использовании способа оплаты по подушевому нормативу финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов осуществляется способами, указанными в подпункте 2.1. настоящего Тарифного соглашения.

Единицами объема первичной медико-санитарной помощи являются посещения с иными целями, обращения по поводу заболевания, посещения в неотложной форме, специализированной - случаи госпитализации в круглосуточном стационаре и случаи лечения в дневном стационаре.

Объем финансового обеспечения по подушевому нормативу для медицинской организации определяется с учетом достижения целевых значений показателей результативности деятельности.

Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и критерии их оценки (включая целевые значения), приведены в приложении 5 к настоящему Тарифному соглашению.

Плановый объем средств на осуществление стимулирующих выплат в случае достижения медицинскими организациями целевых значений показателей результативности деятельности формируется в составе средств подушевого финансирования и составляет 1% общего объема финансового обеспечения медицинской организации по дифференцированному подушевому нормативу за соответствующий квартал

Выплаты медицинским организациям осуществляется ежеквартально по результатам оценки их деятельности в случае достижения целевых значений показателей результативности.

Сумма выплат медицинской организации за достижение целевых значений показателей результативности деятельности (Сстмо) определяется по формуле:

Сстмо = Цб * Кбмо,

где:

Цб - стоимость балла;

Кбмо - сумма баллов медицинской организации за достижение целевых значений показателей результативности деятельности.

Цб = Сет / Кб, где:

Сет - общая сумма выплат за достижение целевых значений показателей результативности деятельности;

Кб - суммарное количество баллов за достижение целевых значений показателей результативности деятельности.

Распределение суммы выплат медицинской организации за достижение целевых значений показателей результативности деятельности осуществляется в разрезе страховых медицинских организаций в соответствии с прикрепленным населением.

Оценка выполнения целевых показателей результативности деятельности и определение размеров выплат в разрезе медицинских организаций осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Хакасия и доводится до страховых медицинских организаций.

Перечисление выплат за выполнение целевых показателей результативности деятельности медицинских организаций осуществляется страховыми медицинскими организациями.

За 4 квартал выплаты за достижение целевых значений показателей результативности деятельности осуществляется в полном объеме. В 1 квартале следующего года фондом по итогам 4 квартала производится оценка деятельности медицинских организаций по показателям результативности и осуществляется перерасчет стимулирующей части дифференцированных подушевых нормативов в разрезе страховых медицинских организаций.

Страховые медицинские организации учитывают перераспределение финансовых средств при оплате счетов медицинских организаций.

Средства, полученные медицинской организацией за выполнение целевых показателей результативности деятельности, используются на оплату расходов включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи в соответствии с Тарифным соглашением.