Приложение 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении - лист собеседования

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 26 февраля 2021 г. - Постановление Правительства Республики Хакасия от 25 февраля 2021 г. N 72

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Условиям и порядку назначения
и выплаты государственной социальной
помощи на основании социального
контракта в Республике Хакасия

(с изменениями от 25 февраля 2021 г.)

(Форма)

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении - лист собеседования

1. Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для обучающихся в настоящее время	Образование (для лиц старше 15 лет)
1	2	3	4	5	6
		Заявитель
		Супруг (супруга)
		Дети
		Другие члены семьи

2. Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для обучающихся в настоящее время	Образование (для лиц старше 15 лет)
1	2	3	4	5	6

     В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи,

включая несовершеннолетних детей.

3. Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за оказанием государственной социальной помощи

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Сумма дохода (руб.)
1	2	3	4
1		Доходы от трудовой деятельности, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие
		Пенсия
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные доходы, указать их вид)
2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсия
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные доходы, указать их вид)
3		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсия
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные доходы, указать их вид)
4		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсия
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные доходы, указать их вид)

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей  семьи  выплаченные  мною

алименты в сумме __________ рублей, удержанные по  исполнительному  листу

от __________ N _____________ в пользу __________________________________

________________________________________________________________________.

       (Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

     Сообщаю, что общий доход моей семьи  за  три  последних  календарных

месяца, предшествующих месяцу подачи  заявления  с  _________по_________,

составляет в размере________________________руб.

4. Жилищно-бытовые условия семьи

     Жилая площадь________кв. м; форма собственности ____________________;

число комнат ____________.

     Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный,  в   нормальном

состоянии, ветхий, аварийный, нужное подчеркнуть).

     Благоустройство жилища  (водопровод,  канализация,  отопление,  газ,

ванна, лифт, телефон, нужное подчеркнуть).

5. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина:___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Трудовая  деятельность  (место  работы,  должность,  причина увольнения):

Гражданин: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Супруг (супруга): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие родственники _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Финансовое положение (в том числе  наличие  жилья  в  собственности,

наличие личного подсобного хозяйства или крестьянское подворье  -  земля,

скот) - со слов______________________________________

Вид имущества	Адрес местонахождения	Принадлежность
1	2	3

6. Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, наличие инвалидности)

Заявитель _____________________________________________________________

Супруг (супруга) ______________________________________________________

Дети __________________________________________________________________

Другие члены семьи ____________________________________________________

Отношения с членами семьи _____________________________________________

Проблемы, трудности, беспокойства, сложности в семье___________________

_______________________________________________________________________

Возможности (потенциал) _______________________________________________

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) _______________________

_______________________________________________________________________

Другое ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

7. Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Потребности семьи (одиноко проживающего гражданина)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_____________ _______________________________ _________________

    (дата)              (Ф.И.О.)                 (подпись)

8. Расчет среднедушевого дохода семьи

Общая сумма дохода семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения	Среднедушевой доход семьи	Величина прожиточного минимума на дату подачи заявления	Сравнение среднедушевого дохода семьи и величины прожиточного минимума	Определение статуса семьи (малоимущая, немалоимущая)
1	2	3	4	5

      Дата ____________________ Подпись заявителя ___________________

      Принято документов ___________ Принял _________________________

                                            (подпись специалиста)