Приложение 4. Программа социальной адаптации семьи (одиноко проживающего гражданина) на период действия социального контракта

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 26 февраля 2021 г. - Постановление Правительства Республики Хакасия от 25 февраля 2021 г. N 72

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Условиям и порядку назначения
и выплаты государственной социальной
помощи на основании социального
контракта в Республике Хакасия

(с изменениями от 25 февраля 2021 г.)

(Форма)

                                       УТВЕРЖДАЮ

                                       Директор ГКУ РХ "Управления

                                       социальной поддержки населения

                                       _____________________________"

                                       ___ _____________ 20 __ г.

Программа
социальной адаптации семьи
(одиноко проживающего гражданина)
на период действия социального контракта

ГКУ РХ "Управление социальной поддержки населения ______________________"

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель государственной социальной помощи______________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., адрес места жительства)

Дата начала действия социального контракта ______________________________

Дата окончания действия социального контракта ___________________________

1. План мероприятий по социальной адаптации
на период с _________по_________ 20__ г.
(указать период)

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)
1	2	3	4	5	6

     Контрольное  заключение  специалиста,  осуществляющего  сопровождение

социального контракта, по проведенным мероприятиям:_______________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости _______________________________________________

с органом здравоохранения ________________________________________________

с органом образования ____________________________________________________

другие контакты __________________________________________________________

Подпись заявителя: ________________/ _____________Дата___________20__ г.

Подпись специалиста: ________________/ _____________Дата___________20__ г.

2. План мероприятий по социальной адаптации
на __________________ 20__ г.
(указать период)

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)
1	2	3	4	5	6

     Контрольное  заключение  специалиста,  осуществляющего  сопровождение

социального контракта, по проведенным мероприятиям:_______________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости _______________________________________________

с органом здравоохранения ________________________________________________

с органом образования ____________________________________________________

другие контакты __________________________________________________________

      ____ ____________________ 20__ г.

                                  _________________________

                                   (подпись специалиста)

   ___________________________________________________________________

   (число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации)

Смета затрат

Наименование приобретенных оборудования, материалов	Сумма, рублей
1	2
ИТОГО

Обязанность гражданина

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Заключение
об эффективности предпринятых мер по выводу заявителя из трудной жизненной ситуации

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Директор ГКУ РХ "Управление социальной поддержки населения __________________________"	Заявитель
Фамилия, имя, отчество (при наличии),	(Фамилия, имя, отчество (при наличии))
Подпись, дата	Подпись, дата